武凌云 袁相鳳 劉國艷

臨床資料患者,男，45歲。因軀干、四肢紅斑、瘀點(diǎn)5個(gè)月，加重1個(gè)月，于2018年5月2日就診于我科。患者5個(gè)月前無明顯誘因右側(cè)腰部出現(xiàn)單發(fā)境界清楚紅色橢圓形斑片，直徑5 cm，表面散在瘀點(diǎn)，無明顯自覺癥狀，皮損未增大，未消退。1個(gè)月前，皮疹增多，累及軀干、四肢，出現(xiàn)散在紅色瘀點(diǎn)、瘀斑，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予外用“硼酸氧化鋅軟膏”，效果欠佳，皮疹未消退。既往史及家族史：既往體健，否認(rèn)輸血史,否認(rèn)藥物、食物過敏史,配偶體健，子女健康狀況良好。否認(rèn)類似疾病病史及其他遺傳病史。

體格檢查：一般情況良好，系統(tǒng)檢查無異常。

皮膚科檢查：軀干、四肢散在針尖至雞蛋大類圓形、橢圓形境界清楚紅色斑片，部分斑片沿皮紋方向走行，中央呈暗紅色、黃紅色，邊緣呈鮮紅色，表面可見針尖至針頭大瘀點(diǎn)，可見少許糠狀鱗屑，壓之不褪色。皮損以腰腹部，雙下肢屈側(cè)為多(圖1)。

圖1 腰部、骶部散在針尖至雞蛋大紅色類橢圓形斑片，斑片表面少許鱗屑，表面散在針尖大瘀點(diǎn)，皮損走行方向與皮紋平行

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能均正常，HBsAg(-),HBsAb(-),Anti-HIV(-)。

組織病理示：表皮大致正常，基底細(xì)胞層灶性液化變性；真皮乳頭輕度水腫，紅細(xì)胞外溢，真皮乳頭及淺層可見以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(圖2)。

皮膚鏡檢查：紅色背景下散在毛細(xì)血管球狀擴(kuò)張，皮膚鏡用力按壓，球狀血管未褪色。

圖2 基底細(xì)胞層灶性液化變性,真皮乳頭輕度水腫，紅細(xì)胞外溢，真皮乳頭及淺層可見以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(HE，×200)

臨床診斷：紫癜型玫瑰糠疹。

治療：給予復(fù)方甘草酸苷膠囊，鹽酸司他斯汀片，糠酸莫米松軟膏治療，皮疹大部分消退，無新發(fā)，目前仍在隨訪中。

討論玫瑰糠疹是臨床常見的紅斑丘疹鱗屑性炎癥性自限性皮膚病，病因不明，典型皮損表現(xiàn)為其長軸與皮紋或皮膚張力線方向平行的橢圓形或圓形被覆糠秕狀鱗屑的玫瑰色斑丘疹，多累及軀干、四肢近端，成人和兒童均能發(fā)生此病。除此之外，文獻(xiàn)報(bào)道尚有水皰型、紫癜型、丘疹型、蕁麻疹型等數(shù)種具有特殊表現(xiàn)的不典型損害，臨床較為少見[1]。紫癜型玫瑰糠疹(purpuric pityriasis rosea, PPR)又稱為出血性玫瑰糠疹，1944年Hartman首次描述紫癜型玫瑰糠疹，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。兒童和成人均可患病，發(fā)病無性別差異[2]，呈自限性過程。Tamer等在文獻(xiàn)中報(bào)道部分紫癜型玫瑰糠疹患者可伴有出血性、侵蝕性、大皰性口腔潰瘍。與普通玫瑰糠疹類似，多數(shù)PPR患者首先于軀干或四肢出現(xiàn)母斑，表現(xiàn)為直徑1 cm至數(shù)厘米的類圓形或環(huán)形紅斑或紫紅斑，皮損上同時(shí)有點(diǎn)滴狀小瘀點(diǎn)和瘀斑，不一定伴鱗屑，多數(shù)患者無明顯癥狀。本病典型的組織病理特點(diǎn)為真皮乳頭可見紅細(xì)胞外滲[3]，但并非特異性。PPR的診斷目前主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織病理特點(diǎn)診斷。近年來，皮膚鏡作為一種新的無創(chuàng)性的檢查手段，具有放大作用，可透過表皮角質(zhì)層，可觀察到表皮和真皮淺層色素和血管結(jié)構(gòu)，被廣泛應(yīng)用于皮膚病的臨床診斷與鑒別診斷中。普通玫瑰糠疹皮膚鏡下表現(xiàn)為黃色背景，外周內(nèi)緣游離的圓形或橢圓形鱗屑[4]。患者皮損皮膚鏡下表現(xiàn)為紅色背景，散在毛細(xì)血管擴(kuò)張,與組織病理所示真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張及紅細(xì)胞外溢的表現(xiàn)相一致。臨床上，紫癜型玫瑰糠疹應(yīng)與色素性紫癜性皮病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、泛發(fā)性扁平苔蘚、二期梅毒疹等鑒別診斷。該例患者臨床表現(xiàn)與組織病理表現(xiàn)均符合紫癜型玫瑰糠疹。