朱 峰，盧 蓉

作者單位：(510060)中國(guó)廣東省廣州市，中山大學(xué)中山眼科中心

0引言

先天性上瞼下垂不僅影響患者的外觀(guān)，而且會(huì)造成屈光不正、弱視、斜視等繼發(fā)病變，并導(dǎo)致部分患兒出現(xiàn)心理健康問(wèn)題。臨床治療以手術(shù)為首選，目前應(yīng)用較多的手術(shù)方式為上瞼提肌縮短術(shù)(levator shortening，LS)和額肌筋膜懸吊術(shù)(frontal myofascial suspension，F(xiàn)MFS)，一般根據(jù)上瞼提肌肌力情況選擇手術(shù)方式。但對(duì)于肌力位于3～5mm小范圍區(qū)間的先天性上瞼下垂患者，手術(shù)方式選擇存在一定爭(zhēng)議[1]。本研究回顧性分析2014-01/2017-12在我科住院手術(shù)的上瞼提肌肌力為3～5mm的中重度先天性上瞼下垂患者145例188眼的臨床資料，比較LS和FMFS術(shù)兩種手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2014-01/2017-12在我院住院手術(shù)的中重度先天性上瞼下垂患者145例188眼，單側(cè)102例，雙側(cè)43例；男95例123眼，女50例65眼；年齡2～34[5(4.00，13.50)]歲，其中<5歲者73例98眼，5～10歲者23例28眼，>10歲者49例62眼。根據(jù)手術(shù)方式不同分為L(zhǎng)S組和FMFS組。LS組患者55例71眼，單側(cè)39例，雙側(cè)16例；男37例48眼，女18例23眼；年齡7(4.00，14.00)歲; 術(shù)前上瞼提肌肌力4.00(3.00，4.00)mm。FMFS組患者90例117眼，單側(cè)63例，雙側(cè)27例；男58例75眼，女32例42眼；年齡5(4.38，13.00)歲；術(shù)前上瞼提肌肌力4.00(4.00，4.00)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史和臨床檢查確診為先天性上瞼下垂；(2)術(shù)前上瞼提肌肌力3～5mm；(3)平視時(shí)單側(cè)上瞼下垂者雙眼瞼裂高度相差≥3mm，雙側(cè)上瞼下垂者雙眼上瞼緣位于角膜緣下>4mm；(4)術(shù)前具有良好的Bell征；(5)FMFS組患者術(shù)前測(cè)量額肌肌力≥7mm。排除斜視、眼球運(yùn)動(dòng)異常、小瞼裂綜合征、眼外肌纖維化、下頜瞬目綜合癥、Horner綜合征、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、重癥肌無(wú)力等患者。兩組患者的基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1兩組患者的手術(shù)效果比較

例(%)

表2不同年齡段患者手術(shù)效果的比較

例(%)

1.2方法所有手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成，術(shù)前均告知患者預(yù)期的手術(shù)效果和并發(fā)癥，并由患者或其監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前均進(jìn)行視力、眼位、單眼和雙眼運(yùn)動(dòng)、眼前節(jié)、眼后節(jié)等眼科常規(guī)檢查，瞼裂高度、上瞼提肌肌力、額肌肌力、Bell征等專(zhuān)科檢查。

1.2.1手術(shù)方法LS術(shù)：按重瞼成形術(shù)設(shè)計(jì)切口，距離瞼緣4～5mm。沿重瞼線(xiàn)切開(kāi)皮膚和皮下組織，分離切除一條眼輪匝肌，暴露瞼板。向上分離和打開(kāi)眶隔，去除部分脂肪，暴露上瞼提肌腱膜，自瞼板上緣切斷上瞼提肌，上瞼提肌淺側(cè)面向上分離至橫韌帶，在上瞼提肌深側(cè)貼結(jié)膜面向上分離至接近穹窿部，切斷提上瞼肌內(nèi)外角，按照縮短4mm上瞼提肌大致矯正1mm下垂量計(jì)算，將上瞼提肌部分縮短截除后縫合于瞼板中下1/3部位，調(diào)整瞼裂高度及瞼緣弧度合適后，逐層縫合切口。FMFS術(shù)：按重瞼成形術(shù)設(shè)計(jì)切口，距離瞼緣4～5mm。沿重瞼線(xiàn)切開(kāi)皮膚和皮下組織，分離切除一條眼輪匝肌，暴露瞼板。沿眶隔和眼輪匝肌之間的潛在間隙向上分離至眉弓上約10mm處，在眶上緣處銳性分離額肌與眶部輪匝肌交界處進(jìn)入皮下(保持游離緣一定厚度)，在眼瞼皮下和輪匝肌間向上分離至眉上約10mm處，將額肌筋膜呈扇形充分游離后下拉，4～6針縫合于瞼板中部水平，調(diào)整瞼裂高度及瞼緣弧度合適后打結(jié)，縫合重瞼切口。兩組患者均在上瞼手術(shù)切口縫合后，做下瞼緣縫線(xiàn)牽引縫線(xiàn)，向上牽拉閉合瞼裂保護(hù)角膜。

1.2.2隨訪(fǎng)觀(guān)察術(shù)后3～7d，1、3、6、12mo，由同一檢查者采用同一直尺測(cè)量瞼裂高度，以術(shù)后12mo時(shí)瞼裂高度和形態(tài)評(píng)價(jià)手術(shù)效果。隨訪(fǎng)期間，觀(guān)察并記錄兩組患者眼瞼血腫、結(jié)膜脫垂、暴露性角膜炎、瞼內(nèi)翻倒睫、瞼緣弧度不流暢或成角畸形、瞼球分離、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)滿(mǎn)意：?jiǎn)蝹?cè)上瞼下垂者平視時(shí)雙眼瞼裂高度相差<1mm；雙側(cè)上瞼下垂者雙眼上瞼緣位于角膜上緣下1～2mm；(2)基本滿(mǎn)意：?jiǎn)蝹?cè)上瞼下垂者雙眼瞼裂高度相差1～2mm；雙側(cè)上瞼下垂者雙眼上瞼緣位于角膜上緣下2mm以上，但較術(shù)前改善；(3)不滿(mǎn)意：?jiǎn)蝹?cè)上瞼下垂者雙眼瞼裂高度相差>2mm；雙眼上瞼下垂者雙眼上瞼緣位于術(shù)前水平。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)效果術(shù)后12mo，兩組患者的手術(shù)效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-1.415，P=0.147，表1)；年齡<5歲的患者兩種手術(shù)效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.2手術(shù)并發(fā)癥所有患者術(shù)后均有不同程度瞼裂閉合不全，采用下瞼牽拉縫線(xiàn)閉合瞼裂，根據(jù)情況于1～2wk拆除下瞼緣縫線(xiàn)；酌情使用濕房鏡1～3mo；睡眠時(shí)涂紅霉素眼膏至術(shù)后6mo，保護(hù)角膜。約2/3患者術(shù)后1～6mo瞼裂閉合不全逐漸改善或消失，約1/3患者術(shù)后12mo仍伴睡眠中可見(jiàn)的瞼裂閉合不全。所有患者Bell現(xiàn)象均良好，故無(wú)需特殊處理。本組患者手術(shù)并發(fā)癥均發(fā)生于術(shù)后1～15d，其中結(jié)膜脫垂11例11眼，均為L(zhǎng)S組患者，均在術(shù)后1～3d發(fā)生，其中2例較輕者在術(shù)后1wk自行復(fù)位，9例在術(shù)后1wk時(shí)行穹窿結(jié)膜懸吊固定復(fù)位，5例在術(shù)后2wk切除脫出多余的結(jié)膜；眼瞼血腫4例4眼，均為FMFS組患者，均在術(shù)后1d發(fā)現(xiàn)，后血腫逐漸擴(kuò)散，術(shù)后1wk檢查未見(jiàn)液腔形成，故未做特殊處理，均于2～4wk內(nèi)自行吸收；瞼內(nèi)翻倒睫10例14眼(LS組3例4眼，F(xiàn)MFS組7例10眼)，其中7例8眼通過(guò)上瞼緣鼻側(cè)牽引縫線(xiàn)向額部牽拉7～10d，眼瞼和睫毛位置恢復(fù)正常，3例6眼在術(shù)后2wk左右行縫線(xiàn)調(diào)整或矯正瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)；瞼球分離6例6眼(LS組1例，F(xiàn)MFS組5例)，均在術(shù)后3～5d水腫減輕后出現(xiàn)，于術(shù)后2wk組織水腫進(jìn)一步消退后明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后3mo左右均可自行恢復(fù)正常；暴露性角膜炎6例6眼(LS組2例，F(xiàn)MFS組4例)，均于術(shù)后5～10d出現(xiàn)，其中4例通過(guò)配戴角膜繃帶鏡、采用人工淚液和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)眼藥恢復(fù)，2例通過(guò)臨時(shí)性瞼裂縫合后恢復(fù)(其中1例角膜下方形成淺基質(zhì)層病變，遺留云翳)；瞼緣成角畸形或弧度不佳4例4眼(LS組1例，F(xiàn)MFS組3例)，均于術(shù)后1wk內(nèi)打開(kāi)切口，調(diào)整縫線(xiàn)位置和松緊度，使其恢復(fù)；所有患者術(shù)后未見(jiàn)局部感染。

3討論

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，先天性上瞼下垂患者中男性多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)[3-5]。本研究納入患者145例，其中男95例(65.5%)，女50例(34.5%)；單側(cè)上瞼下垂102例(70.8%)，雙側(cè)43例(29.9%)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組患者中<5歲者73例，5～10歲者23例，>10歲者49例，導(dǎo)致年齡偏差較大，但兩組之間基線(xiàn)資料基本一致。胡蓉等[6]報(bào)道一組病例，平均年齡7.4歲，單側(cè)先天性上瞼下垂患者的弱視發(fā)生率高于60%，雙側(cè)上瞼下垂患者的弱視發(fā)病率高于30%。目前認(rèn)為雙側(cè)中重度先天性上瞼下垂應(yīng)在3～5歲以前、單側(cè)應(yīng)在1歲左右進(jìn)行手術(shù)矯正[7]。本組患者中5歲及以上者72例，未得到及時(shí)診斷和治療。研究表明，早期治療、及時(shí)手術(shù)是預(yù)防斜弱視和屈光不正的關(guān)鍵[8]。

先天性上瞼下垂的主要治療方式是手術(shù)治療，手術(shù)方式包括上瞼提肌相關(guān)手術(shù)、額肌相關(guān)手術(shù)、Müller肌和結(jié)膜切除相關(guān)手術(shù)等[9]。一般認(rèn)為，Müller肌和結(jié)膜切除術(shù)適用于輕度上瞼下垂，上瞼提肌手術(shù)適用于輕中度上瞼下垂，額肌相關(guān)手術(shù)適用于重度上瞼下垂[10]。手術(shù)方式的選擇應(yīng)依據(jù)上瞼提肌肌力而定，上瞼提肌肌力大于4mm者多采用上瞼提肌縮短術(shù)，上瞼提肌肌力小于4mm者可選用額肌筋膜懸吊術(shù)[7]。臨床治療中，上瞼提肌肌力在4mm左右的中重度先天性上瞼下垂患者術(shù)式選擇有一定的困擾，因?yàn)樯喜€提肌縮短術(shù)和額肌筋膜懸吊術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，具體如何選擇取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和偏好[10-12]。對(duì)于中重度先天性上瞼下垂患者，早期多采用上瞼提肌縮短術(shù)，近5a采用額肌筋膜術(shù)治療較多。本研究比較兩種手術(shù)術(shù)后12mo的手術(shù)效果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[11-15]報(bào)道情況基本一致。我們根據(jù)年齡分層進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，<5歲的患者兩種手術(shù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)MFS組患者的滿(mǎn)意率較高，不滿(mǎn)意率較低。提示5歲以下的兒童采用額肌筋膜懸吊術(shù)矯正中重度先天性上瞼下垂具有更好的矯正效果。

無(wú)論采用何種手術(shù)方式治療中重度先天性上瞼下垂，術(shù)后均會(huì)在一定時(shí)期內(nèi)存在不同程度的瞼裂閉合不全[16]。由于正常Bell現(xiàn)象的存在，術(shù)后患者閉眼和睡眠時(shí)眼球上轉(zhuǎn)，可以避免角膜暴露。若術(shù)后Bell現(xiàn)象恢復(fù)較慢，超過(guò)1wk，可導(dǎo)致嚴(yán)重的角膜暴露等并發(fā)癥發(fā)生[17]。偶可見(jiàn)上瞼下垂患者術(shù)后發(fā)生Bell倒轉(zhuǎn)現(xiàn)象[18]，則更易發(fā)生角膜相關(guān)并發(fā)癥。故應(yīng)重視觀(guān)察術(shù)后Bell現(xiàn)象的恢復(fù)情況，對(duì)于恢復(fù)較慢者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防角膜相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，術(shù)后常規(guī)采用下瞼緣縫線(xiàn)牽引閉合瞼裂，保護(hù)角膜，1～2wk拆除下瞼緣縫線(xiàn)，酌情使用濕房鏡1～3mo，以后睡眠時(shí)涂眼膏保護(hù)至6mo。術(shù)后12mo，約1/3患者在睡眠時(shí)仍有可見(jiàn)瞼裂閉合不全的情況，分析認(rèn)為是中重度上瞼下垂術(shù)后的伴隨現(xiàn)象，如Bell現(xiàn)象良好則不需處理。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，上瞼下垂術(shù)后瞼裂暴露的發(fā)生率約40%，少數(shù)患者可出現(xiàn)干眼癥[19]，故應(yīng)重視術(shù)后防護(hù)。

本組患者術(shù)后發(fā)生結(jié)膜脫垂僅見(jiàn)于上瞼提肌縮短組，眼瞼血腫和瞼球分離主要發(fā)生于額肌筋膜懸吊組，暴露性角膜炎、瞼內(nèi)翻倒睫和瞼緣畸形在兩組患者中均有發(fā)生。上瞼提肌縮短術(shù)術(shù)中分離瞼板上方結(jié)膜，上瞼提肌前部截除向下?tīng)坷?，可使上穹窿結(jié)膜松脫下移，加之術(shù)后組織水腫，造成結(jié)膜腫脹和脫出，影響外觀(guān)，給患者和家屬造成一定的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意穹窿部結(jié)膜不要過(guò)多分離，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)膜松弛和可能脫出時(shí)，可在穹窿部縫線(xiàn)固定。術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)膜脫出，應(yīng)等待水腫消退，如仍不能自行恢復(fù)，可在術(shù)后1～2wk手術(shù)縫合固定和切除多余結(jié)膜[1，16]。

眼瞼血腫與上瞼和額部的血液供應(yīng)有關(guān)。眶緣和額部從內(nèi)到外分別由額動(dòng)脈支、眶上動(dòng)脈支和淚腺動(dòng)脈的末梢支提供血供，且均在眶上緣處穿出到額骨骨膜和眶隔表面，在此逐級(jí)分支向上走行供應(yīng)額肌和皮下組織，向下的分支參與上瞼血管弓的形成；在眶上緣附近有靜脈血管弓與顳淺靜脈、眼上靜脈和內(nèi)眥靜脈相交通[20-21]。改良的重瞼線(xiàn)單切口額肌筋膜分離是在輪匝肌下眶隔前平面和額骨骨膜表面向上的“隧道”內(nèi)進(jìn)行，在接近眶上緣的部位要穿過(guò)輪匝肌與額肌的交織處，轉(zhuǎn)入到輪匝肌表面的皮下組織向上分離，難免損傷這些血管。由于“隧道”較深不能直視和有效止血，術(shù)后血管反應(yīng)性擴(kuò)張或纖溶酶作用，可導(dǎo)致額肌筋膜下隧道內(nèi)、眉弓和眼瞼皮下出血或血腫形成。預(yù)防可通過(guò)皮下和肌肉下分層注射含腎上腺素的局麻藥物收縮血管；術(shù)中分離避免靠近眶上動(dòng)脈、發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)使用微型雙極電凝止血；術(shù)后局部加壓包扎，冷敷48h。眼瞼的彌漫性出血多可自行吸收，或給予云南白藥促進(jìn)出血吸收。嚴(yán)重的血腫可打開(kāi)創(chuàng)口、清除凝血塊、電凝止血。異常的出血情況應(yīng)注意患者有無(wú)服用抗凝藥物或有無(wú)凝血障礙性疾病。本研究中4例眼瞼出血和血腫均較輕，經(jīng)加壓包扎后自行吸收。

術(shù)后由于瞼裂閉合不全，如不能適當(dāng)防護(hù)，則導(dǎo)致暴露性角膜炎的發(fā)生。本研究中6例患者術(shù)后出現(xiàn)暴露性角膜炎，其中4例患者通過(guò)配戴角膜繃帶鏡、采用人工淚液和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)眼藥恢復(fù)，2例通過(guò)臨時(shí)性瞼裂縫合后恢復(fù)(其中1例患者角膜下方形成淺基質(zhì)層病變，遺留云翳)。值得注意的是，暴露性角膜炎如形成潰瘍，應(yīng)留院觀(guān)察治療，防止進(jìn)一步加重。嚴(yán)重者應(yīng)拆除手術(shù)縫線(xiàn)使眼瞼閉合，待角膜病變修復(fù)后更換手術(shù)方式治療上瞼下垂。加強(qiáng)瞼裂閉合不全的護(hù)理是預(yù)防暴露性角膜炎的關(guān)鍵。

瞼內(nèi)翻倒睫和瞼球分離多由于上瞼提肌或額肌筋膜縫合位置不當(dāng)造成，少數(shù)患者是由于眼瞼切口下唇嚴(yán)重水腫所致[1,16]。一般認(rèn)為，提上瞼肌縮短術(shù)的瞼板固定點(diǎn)在中上1/3交界處為好，而額肌筋膜懸吊術(shù)固定點(diǎn)在瞼板中央1/2處為宜。如額肌筋膜固定在瞼板中上1/3易發(fā)生內(nèi)翻倒睫，固定在中下1/3交界處又易造成瞼球分離和瞼緣外翻。嚴(yán)重的瞼內(nèi)翻倒睫需要重新手術(shù)調(diào)整肌肉在瞼板固定縫合的位置。輕度瞼內(nèi)翻倒睫可觀(guān)察，若眼瞼水腫消退后仍存在，可通過(guò)眼瞼下唇縫合固定在瞼板以矯正睫毛位置。

瞼緣畸形或不流暢多是由于上瞼提肌或額肌筋膜縫合位置異常、打結(jié)過(guò)緊、術(shù)后縫線(xiàn)松脫、手術(shù)切口位置異常所致[1，16]，多需要再次手術(shù)修復(fù)。

綜上所述，上瞼提肌縮短術(shù)和額肌筋膜懸吊術(shù)對(duì)中重度先天性上瞼下垂均有良好的矯正效果，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)式特點(diǎn)密切相關(guān)，熟練掌握不同術(shù)式的解剖特點(diǎn)和手術(shù)要點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。