李雯 夏旸 夏樂欣

2017年7月，《上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識》（以下簡稱《共識》）出爐。該《共識》就上-下氣道慢性炎癥性疾病的診療確立了一系列的規(guī)范，并給出了指導意見。其亮點在于：第一，上-下氣道慢性炎癥性疾病種類繁多，涉及呼吸科、耳鼻咽喉科、兒科、變態(tài)反應科、皮膚科及消化科。本《共識》以流程圖的方式給出了上-下氣道復雜疾病的診療規(guī)范。這些診療規(guī)范建立在多學科聯(lián)合診治的基礎上，以癥狀體征為起點，以治療方案為終點，繪制了較為完善的臨床診療流程圖，簡單易懂，對臨床醫(yī)師具有實際指導意義。第二，《共識》在制訂成年人疾病診療規(guī)范的前提下，對相應疾病納入了<6歲兒童的診療規(guī)范作為補充。這也是多學科聯(lián)合診療的一種體現(xiàn)。

一、上氣道為主的慢性炎癥性疾病

《共識》中包含的以上氣道為主的疾病，主要包括變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、非變應性鼻炎（nonallergic rhinitis，NAR）、慢性鼻-鼻竇炎（chronicrhinosinusitis，CRS）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）。AR是鼻黏膜接觸吸入性變應原后由IgE介導的以嗜酸粒細胞（eosinophils，EOS）為主的鼻黏膜炎癥，為Ⅰ型變態(tài)反應，NAR癥狀與AR相似，但變應原特異性免疫檢測結果為陰性。CRS是鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，UACS是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。4種疾病的臨床表現(xiàn)極為相似，均表現(xiàn)為噴嚏、清涕、鼻癢、鼻塞等，其中CRS還能表現(xiàn)為頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。

依據(jù)典型的癥狀、體征和變應原檢測結果陽性作出AR的診斷，治療方法包括患者教育、藥物治療、溫生理鹽水鼻腔沖洗、特異性免疫治療和外科治療。其藥物包括鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、鼻用減充血劑、白三烯受體拮抗劑（LTRA）。除了成人AR的診療原則外，共識還納入了<6歲兒童AR的診斷與管理。兒童AR的癥狀與體征與成人相似，少數(shù)有特殊體征如變應性經(jīng)歷、變應性黑眼圈、變應性褶皺，治療方面以鼻用皮質(zhì)類固醇（intranasal corticosteroid，INCS）為一線用藥。AR常伴有下氣道慢性炎癥性疾病，有效控制AR能使下氣道慢性炎癥性疾病從中獲益。藥物治療、特異性免疫治療均可用于AR合并下氣道慢性炎癥性疾病患者。值得注意的是，AR伴下氣道炎癥的患者，需要同時治療、評估兩種疾病，需要耳鼻喉科醫(yī)生與呼吸科醫(yī)生的聯(lián)合診治，共同制定全面合理的治療方案。

NAR的臨床表現(xiàn)及體征與AR無明顯差異，但變應原特異性免疫檢測結果為陰性，不屬于Ⅰ型免疫反應。診斷NAR的重點在于查明病因，強調(diào)針對病因的個體化治療。藥物（鼻用減充血劑）引起的NAR應停用相關藥物，EOS增多綜合征應口服潑尼松，職業(yè)暴露患者應脫離致病環(huán)境，結構性病因患者應酌情手術，內(nèi)分泌相關性患者應改變內(nèi)分泌環(huán)境。同AR一樣，NAR也與下氣道慢性炎癥性疾病有一定的關系，但影響程度較AR輕，二者應同時處理。

CRS指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)超過12周，癥狀未完全緩解甚至加重，發(fā)病原因尚不清楚，可能與多種病因如胃食管反流、變態(tài)反應、鼻腔結構不良等相關。其診斷主要依靠癥狀體征，INCS為一線治療藥物，其他藥物包括口服糖皮質(zhì)激素、抗生素、白三烯拮抗劑、鼻腔沖洗、黏液促排劑，藥物治療3個月癥狀無改善者可采用鼻內(nèi)鏡手術治療。在兒童中，感冒是CRS重要的發(fā)病原因，癥狀與體征、CT表現(xiàn)均與成人相似，但兒童頻發(fā)感冒，鼻竇常常受累，故不推薦CT作為診斷依據(jù)，診斷仍主要依靠癥狀。需注意，兒童不推薦常規(guī)使用抗菌藥物，原則上亦不推薦手術治療CRS。

UACS是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，除咳嗽外，還可伴有相應的鼻咽部癥狀和體征。其治療可分為病因治療和對癥治療。

無論是AR、NAR、CRS還是UACS，都與下氣道慢性炎癥性疾病關系密切。由于這4種疾病的主要表現(xiàn)以鼻部癥狀為主，患者多就診于耳鼻喉科，這就需要耳鼻喉科與呼吸科醫(yī)生的共同評估和診斷，并設計針對患者的個體化治療方案。

二、下氣道為主的慢性炎癥性疾病

下氣道為主的慢性炎癥性疾病主要包括支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）、咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、細支氣管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）及支氣管擴張。

1.哮喘

哮喘是由EOS等多種炎癥細胞及細胞組分參與的慢性氣道疾病，是以發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽為臨床癥狀的異質(zhì)性疾病?；颊邞舷Y狀體征，具備氣流受限客觀檢查中任一條，并除外其他疾病后方能成立診斷。哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期，各自有不同的治療方案。

在對哮喘患者進行治療之前，應進行徹底的評估。這些評估包括評估患者是否有合并癥、哮喘的觸發(fā)因素、患者藥物使用情況、患者的癥狀控制水平、哮喘急性發(fā)作的未來風險、哮喘與上氣道炎癥疾病的關聯(lián)。可以根據(jù)患者癥狀、肺功能、哮喘控制測試、哮喘控制問卷、哮喘生活質(zhì)量評分、呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）、痰液EOS、鼻部癥狀，等等，來評估患者的基本情況，從而制定治療方案。治療除了傳統(tǒng)藥物治療外，對于變應原明確、環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不佳的患者可采用特異性免疫療法。

《共識》也納入了<6歲兒童哮喘的診斷與管理，為兒童哮喘的診療提供指導意見。此外，如上文所述，哮喘與鼻炎及CRS關系密切，但哮喘合并AR或CRS仍未引起足夠的重視。因此，呼吸科醫(yī)師無論是在下診斷還是在后續(xù)治療中，都應對合并AR和CRS的病例行全面評估，必要時請耳鼻喉科做專科檢查，共同商定治療方案。聯(lián)合治療應遵從雙方的藥物治療原則，也可用LTRA、抗IgE治療、變應原特異性免疫治療（specific immuno-therapy，SIT）干預。

2.CVA

CVA是慢性咳嗽最常見的病因，需要慢性咳嗽、氣流受限客觀檢查陽性、抗哮喘治療有效三方面建立診斷。評估病情方面，除了哮喘需要進行的常規(guī)評估外，還需要行咳嗽嚴重程度評估，如視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、咳嗽癥狀積分、生活治療問卷等，同時進行氣道炎癥評估。CVA的治療原則與普通哮喘相同，治療開始后尚需重新給予臨床評估。

CVA一般不具備典型哮喘的癥狀體征，但部分患者可向典型哮喘發(fā)展，故臨床醫(yī)師在治療過程中應加強對CVA患者的管理，提高患者相關知識水平，從而改善預后。

同哮喘一樣，《共識》單列出了<6歲兒童CVA的診斷與管理以及診療流程圖，并建議對于伴AR的CVA患者，進行多學科聯(lián)合診療。

3.DPB

DPB是一種彌漫存在于呼吸性細支氣管的先天性氣道慢性炎癥性疾病，中性粒細胞、T淋巴細胞在疾病發(fā)生發(fā)展中都起到了重要作用。DPB的診斷需要滿足體征（胸部間斷性干性或濕性音）、輔助檢查[第一秒用力呼吸容積與用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）<70%，PaO2<10.64kPa，血清凝集素試驗效價>1∶64]，滿足2條及以上即可診斷DPB。

DPB治療可分為非急性進展期治療和急性進展期治療。治療以小劑量、長期大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為治療原則，療程至少3個月，定期復查CT、肺功能及外周血炎癥指標，根據(jù)檢查結果調(diào)整治療方案。DPB患者可合并CRS或有CRS家族史，導致預后比一般DPB患者更差，對于此類患者應積極治療。

4.支氣管擴張

支氣管擴張是多種因素引起的氣道病理性擴張，支氣管黏膜中性粒細胞或巨噬細胞性炎癥為特征，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、咯血，胸部高分辨率CT表現(xiàn)可診斷支氣管擴張。其治療方法包括藥物治療、物理治療和外科治療。對于急性加重期患者需要應用抗生素，但對于臨床穩(wěn)定期患者不推薦常規(guī)使用。支氣管擴張也可并發(fā)CRS，這類患者肺功能更差、支氣管擴張更嚴重、急性加重風險更高?！豆沧R》認為應重視對支氣管擴張患者的CRS篩查，積極治療合并的CRS。

三、上-下氣道共存疾病或綜合征

《共識》探討的上-下氣道共存疾病或綜合征包括鼻竇支氣管綜合征（sinobronchial syndrome，SBS）、阿司匹林哮喘（aspirin-induced asthma，AIA）、復發(fā)性多軟骨炎、內(nèi)臟逆位-鼻竇炎-支氣管擴張綜合征（primary ciliary dyskinesia，PCD）、囊性纖維化、Young綜合征、變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss syndrome，CSS）、壞死性肉芽腫性血管炎、變應性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）。

這些上-下氣道共存疾病或綜合征，有慢性感染引起的炎癥，有特殊類型的傳染，有系統(tǒng)性疾病累及氣道的表現(xiàn)，其病因各異，有的甚至不明確，也大多采用抗感染治療或糖皮質(zhì)激素治療。需要指出的是，這些疾病一方面多有全身表現(xiàn)，需要多學科診治確定治療方案；另一方面氣道多表現(xiàn)為CRS，可參考CRS合并下氣道慢性炎癥病變的處理方法。

SBS是一種以下氣道慢性非特異性炎癥如彌漫性支氣管擴張、DPB、慢性支氣管炎和CBS共存的一類常見慢性氣道疾病。它屬于細菌感染性炎癥，基礎因素可能是病毒感染和變態(tài)反應，與遺傳、環(huán)境、免疫功能、鼻腔形態(tài)結構等密切相關。SBS發(fā)病機制尚不明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷也無統(tǒng)一標準。其一線治療為鼻腔每日2次溫生理鹽水沖洗及INCS。

AIA是一種特殊類型的哮喘，具有鼻息肉、哮喘、對阿司匹林不耐受三大特點，以氣道高反應性為特征并累及上-下氣道，特征性的阿司匹林激發(fā)試驗可助診。因其在鼻部表現(xiàn)為CRS伴鼻息肉和哮喘，治療方案參考CRS和哮喘部分，建議短期口服糖皮質(zhì)激素。

復發(fā)性多軟骨炎表現(xiàn)為耳、鼻、喉及氣道軟骨炎，并伴有眼、耳前庭等器官受累癥狀，可根據(jù)臨床表現(xiàn)作出臨床診斷。軟骨炎同時累及上-下氣道，以口服糖皮質(zhì)激素治療為主，緩慢減量，維持1～2年，病情嚴重者需聯(lián)合使用免疫抑制劑治療。

PCD表現(xiàn)為CRS伴支氣管擴張及內(nèi)臟部分或全轉(zhuǎn)位，治療以預防感染為主。

囊性纖維化表現(xiàn)為反復支氣管感染和氣道阻塞，上氣道儲備細菌，氣道阻塞易致氣道感染，導致反復慢性氣道感染。反復慢性氣道感染和呼吸功能衰竭是患者死亡的主要原因，重癥患者需要肺移植，糖皮質(zhì)激素、胰酶替代、黏液溶解劑、抗生素、霧化吸入可改善預后、延緩進展。

Young綜合征是一種與慢性氣道感染有關的男性不育癥，其機制仍不清楚。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)生鼻竇、下氣道感染，多以抗感染及對癥處理治療。

CSS現(xiàn)在稱EGPA，分全身型和局限型，是一種累及上-下氣道的過敏性血管炎，臨床可分為前驅(qū)期、血管炎初期和血管炎后期，對糖皮質(zhì)激素反映良好，病情較輕可單用糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)多器官病變時予激素沖擊療法，亦可選擇免疫抑制劑合并治療。

壞死性肉芽腫性血管炎曾名為Wegner肉芽腫，其典型三聯(lián)征表現(xiàn)為：上氣道、下氣道和腎病變。壞死性肉芽腫性血管炎通常以鼻粘膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥開始，繼而進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。首選治療方案為糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療。

ABPA是一種人體對曲霉菌發(fā)生變態(tài)反應所引起的疾病，可導致上-下氣道炎性病變，診斷目前根據(jù)Rosenberg-Patterson診斷標準符合≥5條診斷，但仍有爭議。藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥物、靶向治療和其他治療方法。

四、結語

《上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識》就上氣道為主的慢性炎癥性疾病、下氣道為主的慢性炎癥性疾病、上-下氣道共存疾病或綜合征、上-下氣道炎癥使用檢測及評估方法四個方面進行了回顧與推薦，用流程圖簡潔明了地表現(xiàn)臨床流程，強調(diào)多學科聯(lián)合診治，強調(diào)把上-下氣道視為整體，對臨床醫(yī)生有很大的參考指導意義。（摘自《中國實用內(nèi)科雜志》）

（編輯 陸思寒）