孫良南，朱遠(yuǎn)飛，路 璐，張 靚，劉欣華

作者單位：(518001)中國(guó)廣東省深圳市眼科醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院 深圳大學(xué)眼視光學(xué)院 深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

0引言

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和進(jìn)步，其已經(jīng)從單一的復(fù)明手術(shù)逐步向屈光性手術(shù)發(fā)展，患者的要求也已經(jīng)從單一的遠(yuǎn)視力提高發(fā)展為遠(yuǎn)、中、近全程視力改善和擺脫對(duì)眼鏡的依賴。多焦點(diǎn)人工晶狀體(IOL)在提高患者視近功能方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但其在視光方面的副作用和主觀感覺方面的適應(yīng)障礙仍存在較大爭(zhēng)議[1]。本研究通過(guò)觀察并比較于我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合單焦點(diǎn)IOL植入和多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)的患者的視功能恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)多焦點(diǎn)IOL的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2016-06/2017-02在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的白內(nèi)障患者50例83眼，按植入的IOL類型不同分為兩組。觀察組患者22例37眼，其中男12例20眼，女10例17眼；平均年齡61.7±8.79歲；術(shù)前視力0.98±0.26，角膜散光0.52±0.21D，眼軸長(zhǎng)度22.97±0.82mm；行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)。對(duì)照組患者28例46眼，其中男14例24眼，女14例22眼；平均年齡64.9±9.07歲；術(shù)前視力1.01±0.30，角膜散光0.48±0.22D，眼軸長(zhǎng)度23.02±0.89mm；行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合單焦點(diǎn)IOL植入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為白內(nèi)障，晶狀體核硬度Emery分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(2)角膜散光≤1.00D，無(wú)不規(guī)則散光；(3)Kappa角<0.4mm；(4)自然光線下，瞳孔直徑>2mm。排除角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、眼底病變等其它眼部疾病患者。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、術(shù)前視力、角膜散光、眼軸長(zhǎng)度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法兩組患者均由同一位主刀醫(yī)師行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)。術(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查，并應(yīng)用IOL Master進(jìn)行生物學(xué)測(cè)量，使用 SRK-T公式計(jì)算IOL度數(shù)，術(shù)前設(shè)計(jì)目標(biāo)屈光度觀察組為0～+0.50D，對(duì)照組為0～-0.50D。觀察組患者植入?yún)^(qū)域折射型多焦點(diǎn)IOL(SBL-3)，其為親水性丙烯酸酯材料，雙非球面零球差設(shè)計(jì)，包含兩個(gè)扇形光學(xué)區(qū)域，面積較大部分負(fù)責(zé)視遠(yuǎn)，面積較小部分負(fù)責(zé)視近，視近區(qū)域附加+3.00D度數(shù)。對(duì)照組患者植入單焦點(diǎn)IOL(soft HD)，其為親水性丙烯酸酯材料，非球面零球差設(shè)計(jì)。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸丙美卡因表面麻醉3次，做顳側(cè)3.0mm透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑5.0～5.5mm，水分離后乳化碎核吸出，吸除殘留皮質(zhì)，植入IOL，觀察組將IOL視近光學(xué)面調(diào)整至鼻下方。術(shù)后兩組患者均采用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，持續(xù)至術(shù)后3wk。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后3mo，采用標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組患者裸眼5m遠(yuǎn)視力(UCDVA)、裸眼60cm中距離視力(UCMVA)、裸眼30cm近視力(UCNVA)，結(jié)果轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力記錄并統(tǒng)計(jì)分析；使用插片法測(cè)量術(shù)眼附加+1.5～-5.0D球鏡度數(shù)后視力，間隔0.5D，并繪制離焦曲線；使用OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)按照標(biāo)準(zhǔn)流程[2]在暗室檢測(cè)術(shù)眼客觀視覺質(zhì)量，檢測(cè)指標(biāo)包括客觀散射指數(shù)(OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut-off)、對(duì)比度100%、20%、9%時(shí)的模擬視力(CVA)及客觀調(diào)節(jié)幅度；參照美國(guó)《多焦人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》制作調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查患者中近距離閱讀(包括使用電腦、讀書看報(bào)、讀超市標(biāo)簽等)是否需要戴鏡；記錄有無(wú)眩暈、眩光、重影等視覺干擾癥狀；根據(jù)眼別分別評(píng)估患者的滿意度，分為非常滿意、較滿意、基本不滿意、完全不滿意，非常滿意和較滿意視為滿意。

圖1兩組患者術(shù)后3mo離焦曲線。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視力的比較術(shù)后3mo，觀察組和對(duì)照組裸眼遠(yuǎn)視力(0.095±0.031vs0.078±0.025)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.103，P=0.273)，但觀察組患者裸眼中距離視力和裸眼近視力(0.146±0.043和0.165±0.048)均優(yōu)于對(duì)照組(0.537±0.102和0.754±0.150)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.623、21.548，均P<0.001)。

2.2兩組患者術(shù)后離焦曲線術(shù)后3mo，離焦曲線結(jié)果顯示對(duì)照組僅在0.0D出現(xiàn)1個(gè)波峰，之后曲線下降趨勢(shì)明顯，而觀察組離焦曲線在0～-3.5D間形成一個(gè)寬大的平臺(tái)，下降趨勢(shì)平緩，見圖1。

2.3兩組患者術(shù)后客觀視覺質(zhì)量檢查術(shù)后3mo，觀察組和對(duì)照組患者M(jìn)TF cut-off、100%CVA、20%CVA、9%CVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，OSI和客觀調(diào)節(jié)幅度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.4兩組患者術(shù)后問(wèn)卷調(diào)查情況術(shù)后3mo，觀察組和對(duì)照組患者脫鏡率分別為91%(20/22)、7%(2/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后眩光、重影等光學(xué)干擾癥狀發(fā)生率分別為11%(4/37)、7%(3/46)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.695)；滿意度分別為92%(34/37)、85%(39/46)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.50)。

3討論

白內(nèi)障的治療不僅要注重患者術(shù)后的視力，還應(yīng)該關(guān)注術(shù)后的視覺質(zhì)量。近年來(lái)，多焦點(diǎn)IOL在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，患者在多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)可后獲得良好的遠(yuǎn)、中、近視力，明顯提高術(shù)后脫鏡率。目前已有多種類型的多焦點(diǎn)IOL應(yīng)用于臨床[3-4]，包括衍射型、折射型及兩者混合型，其主要通過(guò)在晶狀體平面增加+3.0～+4.0D，將入射光衍射或折射至視網(wǎng)膜進(jìn)行成像，形成多個(gè)焦點(diǎn)，并應(yīng)用同時(shí)知覺理論，促使遠(yuǎn)、近光線通過(guò)多焦點(diǎn)IOL聚焦于視網(wǎng)膜上的屈光度超過(guò)3.0D，使得大腦皮質(zhì)無(wú)法將物像融合，而選擇清晰物像，并抑制另一模糊物像，確保提供較好的遠(yuǎn)、近視力[5]。區(qū)域折射多焦點(diǎn)IOL SBL-3的設(shè)計(jì)基于非對(duì)稱區(qū)域折射原理，視近扇形面直抵圓心的位置，保證在任意瞳孔大小遠(yuǎn)近屈光面的比例都一致，在一定程度的瞳孔偏位情況下依然能保證雙焦點(diǎn)成像，最主要的特征為可矯正老視且最大程度地避免眩光等不良視覺效應(yīng)[6-8]，非球面多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)可明顯改善視覺畸形和對(duì)比敏感度[9]。

組別眼數(shù)MTF cut-off(c/d)OSI100%CVA20%CVA9%CVA客觀調(diào)節(jié)幅度(D)觀察組3725.96±8.282.64±0.680.93±0.230.63±0.270.38±0.112.91±0.71對(duì)照組4627.69±8.161.52±0.470.95±0.240.63±0.200.37±0.121.32±0.41 t0.9522.7690.3350.0180.28012.778P0.3440.0090.7390.9860.780<0.001

注：觀察組：行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)；對(duì)照組：行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合單焦點(diǎn)IOL植入術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均可獲得良好的裸眼遠(yuǎn)視力，而觀察組裸眼中、近距離視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后脫鏡率也明顯高于對(duì)照組，這與既往研究結(jié)果一致[10-11]。OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)檢測(cè)客觀調(diào)節(jié)幅度的原理是在最佳矯正情況下，通過(guò)附加-1.0～+3.0D的調(diào)節(jié)刺激，以0.5D遞增，每個(gè)調(diào)節(jié)刺激下采集4副點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)(PSF)圖像，通過(guò)檢測(cè)PSF圖像即視覺質(zhì)量的改變明確患者的調(diào)節(jié)幅度情況?？陀^調(diào)節(jié)幅度為視覺質(zhì)量由最佳下降到只有50%之間的幅度，其優(yōu)點(diǎn)為視標(biāo)內(nèi)置，避免干擾的同時(shí)更加客觀、準(zhǔn)確。本研究中觀察組和對(duì)照組術(shù)后3mo的客觀調(diào)節(jié)幅度分別為2.91±0.71、1.32±0.41D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。離焦曲線結(jié)果顯示，術(shù)后3mo，對(duì)照組僅在0.0D出現(xiàn)1個(gè)波峰，之后曲線下降趨勢(shì)明顯，而觀察組離焦曲線在0～-3.5D間形成一個(gè)寬大的平臺(tái)，與OQASⅡ客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)檢測(cè)的客觀調(diào)節(jié)幅度檢查結(jié)果相符。此外，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者M(jìn)TF cut-off、三種對(duì)比度視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組OSI大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析可能與區(qū)域折射多焦點(diǎn)IOL的不同光學(xué)面及過(guò)渡區(qū)增加了光的散射有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后眩光等不良現(xiàn)象的發(fā)生率與單焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后無(wú)明顯差異[12-13]，另有研究發(fā)現(xiàn)多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后眩光、色圈、重影等癥狀發(fā)生率較單焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后高[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后眩光、重影等光學(xué)干擾癥狀發(fā)生率為11%，略高于對(duì)照組(7%)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析認(rèn)為術(shù)后的視覺干擾癥狀和手術(shù)滿意度受主觀因素影響較大，患者的心理因素、術(shù)前期望值不同對(duì)術(shù)后的主觀感受有很大影響，因此術(shù)前與患者的充分溝通非常重要。

綜上所述，單焦點(diǎn)IOL和多焦點(diǎn)IOL都能夠很好地提高白內(nèi)障患者的術(shù)后遠(yuǎn)視力，區(qū)域折射多焦點(diǎn)IOL(SBL-3)客觀調(diào)節(jié)幅度明顯大于單焦點(diǎn)IOL，可為患者提供良好的全程視力和視覺質(zhì)量，提高術(shù)后脫鏡率和滿意度。