王一惠，賀 經(jīng)，趙奎卿

作者單位：(716000)中國陜西省延安市，延安大學附屬醫(yī)院眼科

0引言

現(xiàn)代人對美有著更高的要求，認為雙眼皮使眼睛有立體感，更吸引人[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，亞洲僅50%的人擁有重瞼[2]。自20世紀90年代起重瞼術開始流行于亞洲地區(qū)，現(xiàn)已是亞洲眼整形領域最常見的手術。一般認為重瞼手術為眼瞼的手術，對眼表淚膜功能不會產(chǎn)生影響。臨床觀察發(fā)現(xiàn)行重瞼術后會出現(xiàn)眼干、眼紅、異物感等干眼的癥狀。自2008年陳家祺等[3]提出手術源性干眼這一概念后，相繼有研究發(fā)現(xiàn)先天性上瞼下垂矯正術[4]、淚腺腫物切除術[5]等眼瞼手術影響了眼表淚膜的功能。本研究對切開式重瞼術前后眼表淚膜的變化情況進行研究，旨在探討切開式重瞼術對眼表淚膜功能的影響。

1對象和方法

1.1對象該研究為前瞻性研究。選取2017-10/2018-07在我科行重瞼術者17例34眼(圖1)，均為女性，同時行雙眼手術，年齡18～35(平均27.21±4.47)歲。眼科檢查排除結膜炎、角膜炎、慢性淚囊炎、瞼緣炎、干眼、上瞼下垂、瞼內(nèi)外翻及其他眼表疾病患者，排除結締組織病、免疫性疾病及高度近視、長期配戴隱性眼鏡的患者。所有患者無長期眼科和全身用藥史，避開月經(jīng)期和妊娠期。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均同意實施切開式重瞼術，并簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均由同一位醫(yī)師行切開式重瞼術[6]，術前設計一般女性重瞼寬度取7～8mm[7]，用淚道沖洗針頭將皮膚輕向上挑起，讓受術者看其將要形成的重瞼是否滿意，滿意后用美藍畫線標記。用鹽酸利多卡因注射液(規(guī)格5mL∶0.1g)進行局部浸潤麻醉，沿美藍標志線切開皮膚、皮下組織，并分離，切除切口下緣一條眼輪匝肌及瞼板前少量組織，用7/0尼龍線間斷縫合下、上唇切緣皮膚，瞼板表面提上瞼肌腱膜5～7針。術后24h仰臥、冰敷，口服頭孢類抗生素(如有過敏，可改用大環(huán)內(nèi)酯類)3～5d預防感染，術后第2d傷口換藥，1wk后拆線。

1.2.2觀察指標所有患者分別于術前和術后1、7、14d，1、3mo由同一位醫(yī)生按如下順序進行眼部檢查：(1)眼表疾病指數(shù)問卷調(diào)查(OSDI)[8]：最近1wk內(nèi)患者是否有畏光、異物感、疼痛感、模糊感、視力波動等5個癥狀，這些癥狀是否影響日常生活，按發(fā)生頻率將每個癥狀分為5級：無得0分，時有發(fā)生得1分，約一半時間發(fā)生得2分，經(jīng)常發(fā)生得3分，持續(xù)發(fā)生得4分，最終OSDI評分=所有得分總和×100/(測評題目總數(shù)×4)，總分為0～100分。(2)淚膜破裂時間(BUT)：結膜囊內(nèi)滴入1滴10g/L熒光素鈉滴眼液，囑患者瞬目數(shù)次，使熒光素均勻分布于角膜表面，然后讓患者睜大瞼裂，同時用秒表計時，記錄最后一次瞬目到角膜表面出現(xiàn)第一個黑斑的時間，重復3次，取其平均值。(3)角膜熒光素染色：染色方法同上，在裂隙燈顯微鏡鈷藍光下進行角膜上皮熒光素染色評分，采用12分法[9]：將角膜分為4個象限，每個象限為0～3分，無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。(4)基礎淚液分泌試驗(SⅠt)：將淚液濾紙條頭端反折5mm后輕置于患者下方結膜囊中外1/3處，5min后取出，查看濕長，正常為>10mm/5min。(5)結膜印跡細胞學檢查(Nelson法)[10]：1)采集標本：患者平臥于檢查床上，檢查前結膜囊內(nèi)滴鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，3～5min后用棉簽吸取眼表淚液，囑患者向鼻側注視，無齒鑷夾取已剪成直角梯形(約4mm×3mm)的硝酸纖維素膜濾紙(孔徑0.22μm)，將梯形的直角端置于左下角貼于顳側球結膜表面，輕壓10s后取下；2)標本處理：10%中性福爾馬林固定30min，取出后蒸餾水中浸泡10min，進行PAS染色聯(lián)合蘇木素染色法，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，置于載玻片上，中性樹膠封片，最后在光學顯微鏡下放大400倍觀察結膜杯狀細胞數(shù)目并攝影，取一張載玻片任意10個區(qū)域分別計算高倍鏡下杯狀細胞數(shù)目的平均值[11-12](圖2)。(6)淚液羊齒狀結晶試驗(又稱蕨樣試驗，TFT)：無表面麻醉、不接觸結膜及角膜面的情況下，玻璃毛細管從下淚河吸取2～3μL淚液，滴于干凈的載玻片上，室溫下自然干燥20min，光學顯微鏡下放大200倍觀察結晶形態(tài)并分級。根據(jù)Rolando分類法分為四級[13]：Ⅰ級：載玻片上出現(xiàn)均勻、致密的羊齒狀分支結晶圖，分支間的空間間隔很?。虎蚣墸撼霈F(xiàn)的羊齒狀結晶圖的分支數(shù)量較少、形態(tài)較小，分支的空間間隔增大；Ⅲ級：結晶圖分支明顯減少，分支間的空間間隔顯著增大，增大的間隔足以形成新的結晶；Ⅳ級：幾乎觀察不到羊齒狀的結晶圖，只能看見少量、不定型的結晶。Ⅰ級和Ⅱ級均為正常，Ⅲ級和Ⅳ級為異常(圖3)。

圖1患者重瞼術前后圖片
A：術前；B：術后1d；C：術后7d。

圖2重瞼術前后光學顯微鏡下結膜上皮細胞及杯狀細胞情況
A：術前(×200，深紫紅色著染)；B：術前(×400)；C：術后1d(×400)；D：術后7d(×400)；E：術后14d(×400)；F：術后1mo(×400)。

圖3光學顯微鏡下淚液羊齒狀結晶分級(×200)
A：Ⅰ級；B：Ⅱ級；C：Ⅲ級；D：Ⅳ級。

時間眼數(shù)OSDI(分)BUT(s)角膜熒光素染色(分)SⅠt(mm/5min)杯狀細胞個數(shù)(個)術前348.09±4.6712.29±2.782.18±1.0613.97±6.2636.92±8.49術后1d3412.98±5.33a12.03±2.282.76±1.08a17.62±5.97a34.70±8.85a術后7d3411.66±5.58a12.35±2.122.68±1.2015.76±5.54a36.11±8.57術后14d3410.85±5.77a12.26±1.972.24±1.1314.91±5.75a35.24±8.72術后1mo348.24±4.5312.29±1.772.26±1.1414.21±5.5436.82±8.64術后3mo348.03±4.6212.44±1.852.15±1.0814.06±5.5736.63±8.48 F62.1150.5657.93342.1958.947P<0.0010.675<0.001<0.001<0.001

注：aP<0.05vs術前。

表2患者手術前后淚液羊齒狀結晶試驗情況

時間眼數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅰ級+Ⅱ級(%)Ridit分析R±SRR的95%CI術前201031880.5000±0.25720.4103～0.5897術后1d131641850.5964±0.25130.5088～0.6841術后7d121642820.6168±0.25400.5281～0.7054術后14d181231880.5260±0.25740.4362～0.6157術后1mo131821910.5852±0.23990.5015～0.6689術后3mo151810970.5463±0.22970.4661～0.6264

目前，政府會計制度咨詢草案的修訂工作即將完成，該系統(tǒng)的引入將從根本上改變現(xiàn)有的政府會計制度，特別是在3個方面。

2結果

2.1患者手術前后眼表疾病指數(shù)問卷調(diào)查情況對患者OSDI情況進行重復測量方差分析，手術前后差異有統(tǒng)計學意義(F=62.115，P<0.001)，且術前與術后1、7、14d差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術前與術后1、3mo差異無統(tǒng)計學意義(P=0.451、0.769，表1)，說明術后1、7、14d患者不適感較術前增加，至術后1mo恢復術前水平。

2.2患者手術前后BUT變化對患者BUT情況進行重復測量方差分析，手術前后BUT值比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.565，P=0.675，表1)。

2.3患者手術前后角膜熒光素染色評分對患者角膜熒光素染色評分進行重復測量方差分析，手術前后差異有統(tǒng)計學意義(F=7.933，P<0.001，表1)。術后1d與術前、術后14d，1、3mo比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008、0.002、0.004、0.002)術后7、14d，1、3mo與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.07、1.00、1.00、1.00)，術后7d與術后1d比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.00)。

2.4患者手術前后SⅠt值變化對患者SⅠt值進行重復測量方差分析，手術前后差異有統(tǒng)計學意義(F=42.195，P<0.001，表1)；術前與術后1、7、14d差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術前與術后1、 3mo差異無統(tǒng)計學意義(P=0.367、0.720)。

2.5患者手術前后結膜印跡細胞學檢查結果對患者杯狀細胞個數(shù)情況進行重復測量方差分析，手術前后差異有統(tǒng)計學意義(F=8.947，P<0.001，表1)，說明手術前后印記細胞個數(shù)不同。術前與術后1d差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；術前與術后7、14d，1、3mo差異無統(tǒng)計學意義(P=0.063、0.170、0.844、0.052)。

2.6淚液羊齒狀結晶試驗由表2可見：患者術前淚液羊齒狀結晶試驗結果正常，Ⅰ級+Ⅱ級占88%(30/34)，術后1、7d時Ⅰ級+Ⅱ級比例下降，術后14d，1、3mo有所上升。其中術后7d時Ⅰ級+Ⅱ級最少。各組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

眼表廣義上是由淚膜、角膜、結膜、眼瞼、睫毛、主淚腺、副淚腺、瞼板腺及其之間的神經(jīng)連接而構成[14]。其中角膜、角膜緣、結膜上皮組織作為眼的第一道屏障對于維持眼表的健康發(fā)揮了重要作用，此外正常及穩(wěn)定的淚膜又是維持眼表上皮正常結構及功能的基礎，因此眼表的健康取決于完整的眼表上皮和穩(wěn)定的淚膜兩部分[15-16]。淚膜有潤滑眼球表面，防止角結膜干燥，保持角膜光學特性，供給角膜氧氣以及沖洗、抵御眼球表面異物和微生物的生理功能[17]。

本研究結果顯示，術后早期OSDI評分、角膜熒光素染色評分、SⅠt、結膜印跡細胞學檢查均較術前有差異，可見術后早期患者出現(xiàn)干眼相關的不適癥狀、角膜上皮受到損傷、結膜杯狀細胞數(shù)較術前減少。分析其原因可能是：(1)眼瞼皮下組織少、與輪匝肌結合疏松，脂肪組織幾乎沒有，術后早期局部發(fā)生應激反應，大量組織間液滯留，毛細血管通透性升高，靜脈和淋巴不能正常回流，導致眼瞼腫脹，上瞼不能正常運動，瞬目較前遲滯，致使淚液在眼球表面涂布不均。再者腫脹也加大了眼瞼對眼球的壓力，增加了眼部不適感，同時壓縮了淚膜存在空間，減少了淚膜的厚度，使淚膜穩(wěn)定性受到影響，對角結膜上皮的保護作用減弱，引起角結膜上皮的損傷。(2)術后早期眼瞼位置較術前稍有提高，瞼裂區(qū)較術前增大，瞬目時間間隔延長，角結膜暴露時間增加，有部分患者術后早期夜間休息時瞼裂閉合不全，引起角結膜的損傷、刺激癥狀加重。(3)手術損傷了正常瞼板腺，類脂質(zhì)分泌減少或異常，淚液蒸發(fā)過快，淚膜潤滑作用減弱，引起脂質(zhì)缺乏性干眼，出現(xiàn)不適感[3]，但此種干眼一般長期存在，觀察術后晚期各項指標逐漸恢復至術前水平，此種原因的可能性較小。(4)術后早期結膜杯狀細胞數(shù)目減少，其參與分泌的黏蛋白減少，淚膜中黏蛋白層是水液層能均勻涂布于眼表、維持眼表濕潤的基礎，黏蛋白生成不足，即使有足夠的水樣淚液產(chǎn)生，也可以發(fā)生干眼相關的眼部不適[16]。(5)術中操作幅度大、組織受到機械損傷、手術縫線等刺激使炎性細胞或因子局部浸潤產(chǎn)生炎癥反應，加之早期傷口未愈合、紅腫淤血而出現(xiàn)眼部不適感[5]。(6)術中消毒液流入眼內(nèi)沒有及時進行結膜囊沖洗，對眼表上皮細胞產(chǎn)生毒性，使細胞膜滲透性發(fā)生改變，引起角結膜上皮的化學損傷。有研究者認為在0.5%濃度下，聚維酮碘對眼表的損害很小并且短暫[18]。SⅠt試驗表明，術后早期淚液分泌量與術前相比顯著增多，可能原因：(1)手術損傷了具有淚液泵功能的眼輪匝肌，眼瞼閉合受限，淚液排除受阻，不能正常經(jīng)淚小點流入鼻腔。(2)術后早期反射性刺激淚液量增多，眼表動力學不穩(wěn)定[4]。(3)瞼板腺損傷、結膜杯狀細胞數(shù)減少，脂質(zhì)層、黏蛋白層穩(wěn)定性降低，不利于水液層的涂布和存留。

術后晚期各項指標恢復至術前水平，考慮為：(1)術后隨著眼瞼腫脹的減輕，肌肉功能的恢復，上瞼運動逐漸趨于正常，瞬目較前靈活，淚膜涂布均勻。(2)炎癥反應消退，拆除縫線后，刺激癥狀減輕。(3)肌肉修復，眼瞼閉合功能恢復如前，淚液能順利經(jīng)淚小點排出。(4)隨著眼表微環(huán)境的重新建立，角結膜上皮細胞功能恢復，淚膜穩(wěn)定性增加。

手術源性干眼的一種特殊類型，發(fā)生的主要原因包括角膜神經(jīng)叢完整性受到破壞，角膜的上皮微絨毛受到損失，淚膜的涂布障礙以及瞬目功能異常等，且上述損害常同時存在[3]。臨床上表現(xiàn)為手術后患者常出現(xiàn)眼干、眼紅、異物感等干眼的不適癥狀，或原有輕度不適癥狀較前加重。2008年，田妮等[4]研究發(fā)現(xiàn)先天性上瞼下垂矯正術后早期角膜上皮受到損害。2011年，張曉斌等[5]研究發(fā)現(xiàn)對淚腺腫物患者行前路開眶腫物切除術(均保留淚腺)后小部分患者術眼出現(xiàn)干眼癥狀，程度較輕。劉祖國等[19]認為與眼科手術相關的干眼一般具有一定的自限性，對這類干眼進行積極治療，可以減輕患者不適癥狀，避免其他干眼相關的并發(fā)癥。劉盛春等[20]認為手術源性干眼術后出現(xiàn)時間早，程度多為輕、中度，具有一定的自限性，隨著眼表微環(huán)境的重新建立，一般術后1mo淚膜功能可恢復至術前水平。提示我們術前重視眼部癥狀的詢問，對于術前有干眼不適癥狀的患者，應行干眼相關檢查，明確干眼的嚴重程度，并告知術后早期可能出現(xiàn)的不適癥狀，也可以在術前預防性及術后早期治療性使用不含防腐劑的人工淚液，以緩解不適癥狀，避免干眼相關并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究僅對行切開式重瞼術的患者進行了研究，采取自身前后對照，樣本數(shù)較少，期待后期擴大樣本量，對于重瞼的不同術式進行對照研究，以評估不同術式對干眼相關指標的影響情況，以期指導眼整形醫(yī)師對患者術式的選擇。