陳莉雅

作者單位：510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院統(tǒng)計室

單純性甲狀腺腫也稱為非毒性甲狀腺腫，其病因主要是由于缺碘、環(huán)境中接觸致甲狀腺腫物質(zhì)或相關(guān)酶缺陷等原因?qū)е碌囊环N代償性甲狀腺腫大，不伴有明顯的甲狀腺功能亢進或減退，是一種臨床常見病，為了控制不合理的醫(yī)療費用增長，需要對其進行監(jiān)測，而住院費用的變化易受到主觀和客觀因素的影響，其資料呈現(xiàn)灰色特性[1]，即表示部分信息明確、部分信息不明確?；疑P(guān)聯(lián)分析是分析灰色特性的主要工具。學(xué)者鄧聚龍教授于1982年提出了灰色系統(tǒng)理論(grey systems theory)，該理論以“部分信息已知、部分信息未知”的“小樣本”“貧信息”不確定性系統(tǒng)為研究對象，此理論基礎(chǔ)決定了其具有十分廣闊的應(yīng)用前景[2-3]。本研究以廣義灰色關(guān)聯(lián)分析法研究單純性甲狀腺腫的住院費用影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以某三甲醫(yī)院2013—2017年出院的單純性甲狀腺腫患者為研究對象，按照國際疾病ICD-10編碼分類，限定其出院第一診斷疾病類目為E04，按照事先設(shè)定的表格，提取住院總費用、綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、西藥類、耗材類、其他類(包含了康復(fù)類、中醫(yī)類、中藥類、血液制品類)。一般情況包括患者的性別、年齡、醫(yī)保類別、患者來源等，排除費用信息不全等信息后，最終納入分析的為1 383例患者。以費用的平均數(shù)作為分析指標(biāo)，不進行CPI貼現(xiàn)，以求最真實反應(yīng)患者對于住院費用增長的感受[4]。

1.2 廣義灰色關(guān)聯(lián)度分析

包括絕對關(guān)聯(lián)度、相對關(guān)聯(lián)度和綜合關(guān)聯(lián)度[2,5]。X0=(x0(1),x0(2),…,x0(n))為系統(tǒng)特征序列。Xi=(xi(1),xi(2),…,xi(n))為相關(guān)因素序列。灰色絕對關(guān)聯(lián)度ε0i表示X0與Xi的相似程度，ε0i值越大，說明X0與Xi越相似，反之則越不相似。

其中，區(qū)間范圍為1～n之間，s0為序列X0與該序列第1個觀測值差值后構(gòu)建的曲線與橫坐標(biāo)之間的面積，si為序列Xi與該序列第1個觀測值差值后構(gòu)建的曲線與橫坐標(biāo)之間的面積。

灰色相對關(guān)聯(lián)度r0i表示序列X0與Xi相對于始點的變化速率之間的關(guān)系，該值越大說明兩者間的變化速率越接近。

灰色綜合關(guān)聯(lián)度ρ0i既體現(xiàn)了X0與Xi的相似程度，也體現(xiàn)了兩者相對于起始點的變化速率的接近程度，是較為全面衡量序列間是否緊密的一個數(shù)量指標(biāo)。

ρ0i=θεij+(1-θ)r0i

式中，θ∈[0,1]。

1.3 統(tǒng)計分析

各年份患者一般情況分析列表分析采用SPSS 23.0軟件，不同年份間性別、手術(shù)與否、地域來源和費用間比較采用χ2檢驗，廣義灰色關(guān)聯(lián)分析采用灰色系統(tǒng)理論建模軟件(GTMS3.0)[2]。

2 結(jié)果

2.1 單純性甲狀腺腫患者基本情況

1 383例患者中男性377例(27.3%)，女性1 006例(72.7%)。平均年齡(47.7±12.4)歲，中位年齡48.3歲。不同年份間性別分布和患者來源均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。不同年份間費用類別分布存在差異(χ2=93.882，P<0.001)，社會統(tǒng)籌醫(yī)?；颊哒急戎鹉晟?，從2013年的39.2%上升至2017年的65.0%，不同年份手術(shù)患者分布存在差異(χ2=18.281，P<0.001)，2015年手術(shù)患者占比最多，為95.0%，2016年手術(shù)患者占比最低，為83.0%。見表1。

表1 2013—2017年單純性甲狀腺腫患者一般情況[n(%)]

2.2 廣義灰色關(guān)聯(lián)度分析

2.2.12013—2017年單純性甲狀腺腫患者各類住院費用分析

以住院總費用為系統(tǒng)特征序列，綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、西藥類、耗材類和其他類為相關(guān)因素序列。2013—2017年1 383例患者住院費用情況西藥類呈現(xiàn)逐年直線下降趨勢，耗材類呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是2017年，上升趨勢較為明顯。見圖1和表2。

2.2.2廣義灰色關(guān)聯(lián)絕對關(guān)聯(lián)度分析

以θ=0.5，使用軟件GTMS3.0進行建模分析，以住院總費用為參考序列，絕對關(guān)聯(lián)度從高至低排序為：

圖1 2013—2017年單純性甲狀腺腫患者各類住院費用類別線性趨勢圖

耗材類(0.958)>診斷類(0.852)>治療類(0.700)>綜合醫(yī)療服務(wù)類(0.667)>其他類(0.666)>西藥類(0.612)。見表3。

表3 廣義灰色關(guān)聯(lián)絕對關(guān)聯(lián)度分析

2.2.3廣義灰色關(guān)聯(lián)相對關(guān)聯(lián)度分析

相對關(guān)聯(lián)度從高至低排序為：綜合醫(yī)療服務(wù)類(0.920)>診斷類(0.845)>耗材類(0.785)>治療類(0.732)>西藥類(0.635)>其他類(0.527)，見表4。

表4 廣義灰色關(guān)聯(lián)相對關(guān)聯(lián)度分析

2.2.4廣義灰色關(guān)聯(lián)綜合關(guān)聯(lián)度分析

絕對關(guān)聯(lián)度和灰色關(guān)聯(lián)度排序結(jié)果不一致，有必要采用更為綜合的關(guān)聯(lián)度指標(biāo)進行結(jié)果的比較。根據(jù)公式ρ0i=θεij+(1-θ)γ0i，計算得到綜合關(guān)聯(lián)度，按照關(guān)聯(lián)度排序即得到關(guān)聯(lián)序，則影響住院費用的關(guān)聯(lián)序為：耗材類(0.872)>診斷類(0.849)>綜合醫(yī)療服務(wù)類(0.794)>治療類(0.721)>西藥類(0.624)>其他類(0.597)，見表5。

2.3 手術(shù)與否患者廣義灰色關(guān)聯(lián)序不同

按照是否手術(shù)將患者分為手術(shù)患者和非手術(shù)患者，分別做廣義灰色關(guān)聯(lián)度分析，手術(shù)患者中，綜合關(guān)聯(lián)度以治療類最高，為0.872，關(guān)聯(lián)序為治療類>綜合醫(yī)療服務(wù)類>診斷類>耗材類>西藥類>其他類。非手術(shù)患者與之關(guān)聯(lián)序不同，非手術(shù)患者以耗材類關(guān)聯(lián)度最高，達到0.882，其次為其他類，居末位的是治療類。

表5 綜合關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序

3 討論

在存在觀測值較少或各因素間存在非線性關(guān)系時，直接采用Person或Spearman等級相關(guān)分析時，效果是不理想的。而灰色關(guān)聯(lián)則通過分析序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密，住院費用多數(shù)存在灰色信息，即部分已知、部分未知，適合應(yīng)用此分析方法。目前也被多位學(xué)者用于病種的住院費用影響因素分析，且不同病種住院費用的影響因素順序不同[6-9]，以“甲狀腺腫”“住院費用”“灰色關(guān)聯(lián)”搜索中國知網(wǎng)等中文期刊網(wǎng)，未見相關(guān)報道，而單純性甲狀腺腫是一種臨床常見病，也是一種多發(fā)病，了解其費用的影響因素及各類費用在近年的占比走勢有利于醫(yī)院合理配置資源。

十九大報告中提出要實施健康中國戰(zhàn)略，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。而單純性甲狀腺腫本次研究得到其住院費用中西藥類費用在近5年占比呈現(xiàn)直線下降趨勢，從2013年的3 286元下降至2017年的688元，占比從22.4%下降至4.1%，藥品零差價政策使得藥費增長得到有效控制，并出現(xiàn)藥費減少趨勢，這與文獻報道是相同的[10]。此外也與醫(yī)院將結(jié)節(jié)性甲狀腺腫納入了臨床路徑管理和單病種管理有關(guān)，按照規(guī)范的路徑和表單管理，有效的控制了藥費的增長，臨床路徑對疾病的用藥規(guī)范有明確界定，因此可以顯著降低西藥費，與其他文獻報道相同[11-13]，且使得藥費在總的住院費用中呈現(xiàn)直線下降，從根本上做到了解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。

單純性甲狀腺腫住院費用的綜合關(guān)聯(lián)序居首位的為耗材類費用，也即其是影響住院費用的最重要因素，其占比從2013年的17.4%上升至2017年的29.9%，呈現(xiàn)明顯上升趨勢，尤其是2017年，比2016年上升了10.6個百分點，隨著國家下達多個文件來控制藥占比后，耗材類費用的占比的上升，成了目前多數(shù)醫(yī)院面臨的問題，也成為控制醫(yī)療費用增長的攔路虎，本研究的耗材類費用包含檢查用一次性醫(yī)用材料費，治療用一次性醫(yī)用材料費和手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費，單純性甲狀腺腫非手術(shù)患者中，耗材類綜合關(guān)聯(lián)度占了關(guān)聯(lián)序的首位，這可能與以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制未到位有關(guān)，對于非手術(shù)患者，藥品零加成后，而綜合醫(yī)療服務(wù)類(包含一般醫(yī)療服務(wù)費、一般治療操作費、護理費等)補償不足的情況下，醫(yī)師只能通過大檢查等增加耗材類費用從而補償藥費降低后的損失，因此補償機制的正確建立，提高非手術(shù)患者的綜合醫(yī)療服務(wù)費是控制不合理醫(yī)療費的關(guān)鍵。手術(shù)患者的綜合關(guān)聯(lián)度占首位的為治療類(包含手術(shù)治療費和非手術(shù)治療項目費)，這是醫(yī)師勞動力價值的根本體現(xiàn)，且綜合醫(yī)療服務(wù)類也居關(guān)聯(lián)序的第2位，診斷類、耗材類分別占第3和第4位，此類關(guān)聯(lián)序才是國家破除以藥養(yǎng)醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)師技術(shù)價值，降低醫(yī)療費用的最終目的。

通過廣義灰色關(guān)聯(lián)分析得到單純性甲狀腺腫的住院費用的影響因素順序，手術(shù)患者住院費用影響因素的關(guān)聯(lián)序已符合臨床實際，而非手術(shù)患者住院費用影響因素的綜合關(guān)聯(lián)序還存在一定問題，通過灰色關(guān)聯(lián)分析，有利于醫(yī)院管理者和臨床科室進行控費，合理降低醫(yī)療費用，達到合理配置醫(yī)療資源，引導(dǎo)醫(yī)師加強自身技術(shù)，從而提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，提高患者滿意度，為建設(shè)健康中國戰(zhàn)略貢獻力量。