汪勇剛 王敏

[摘要] 目的 探討微型鋼板、Herbert螺釘及可吸收棒內固定術治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折的臨床效果及經濟學價值。 方法 2013年5月～2016年5月在荊州市中心醫(yī)院接受治療的MasonⅡ型橈骨小頭骨折患者90例作為研究對象并分為A、B、C組，A組30例采取微型接骨板內固定術，B組28例采用Herbert螺釘內固定術，C組32例采用可吸收棒內固定術進行治療。比較三組患者手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間、治療費用、肘關節(jié)疼痛程度、肘關節(jié)功能優(yōu)良率、活動力度及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對患者滿意度進行調查。 結果 B組和C組患者手術時間、術中出血量及術后2周疼痛評分均明顯低于A組（P < 0.05），C組住院費用明顯低于A組和B組（P < 0.05）;術后6、12個月B組和C組肘關節(jié)活動度優(yōu)于A組（P < 0.05）;三組患者滿意度及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 Herbert螺釘及可吸收骨內固定術治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折的整體效果優(yōu)于微型接骨板，但可吸收骨內固定術的治療費用相對低于Herbert螺釘內固定術，建議優(yōu)先選擇。

[關鍵詞] MasonⅡ型橈骨小頭骨折;微型鋼板;Herbert螺釘;可吸收棒;臨床療效

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0062-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and economics value of mini plate， Herbert screw and absorbable rod internal fixation in the treatment of Mason typeⅡ radial head fracture. Methods Form May 2013 to May 2016 in Jingzhou City Center Hospital 90 cases of MasonⅡ type patients with fracture of radial capitulum were selected as the research object and divided into A， B， and C groups. Thirty patients in group A were treated with mini plate internal fixation， 28 patients in group B were treated with Herbert screw internal fixation， and 32 patients in group C were treated with absorbable rod internal fixation. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative fracture healing time， the cost of treatment， the degree of elbow pain， elbow joint function excellent and good rate， activities intensity and the occurrence of complications were compared， and patients′ satisfaction were investigated in the three groups. Results The operative time， intraoperative blood loss and 2 weeks postoperative pain score of patients in group B and group C were significantly lower than those in group A （P < 0.05）， and hospitalization cost of group C was significantly lower than that of group A and group B （P < 0.05）. Elbow range of motion of group B and group C were better than that of group A 6 and 12 months after surgery （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in patient satisfaction and postoperative complication rate between the three groups （P > 0.05）. Conclusion Herbert screw type and absorbable bone fixation treatment MasonⅡ the overall efficacy of radial capitulum fractures is better than that of the micro bone plate， but absorbable bone fixation treatment costs relatively lower than Herbert screw fixation， preferred choice.

[Key words] MasonⅡ type radial head fracture; Miniature plate; Herbert screw; Absorbable rod; Clinical efficacy

橈骨小頭骨折是臨床常見的肘關節(jié)內損傷，發(fā)病率占肘部骨折的17%～19%，以前臂旋轉功能受限為主要臨床表現，多伴有關節(jié)外側局部腫痛[1-2]。MasonⅡ型橈骨小頭骨折是指橈骨小頭或頸骨折且移位距離超過2 mm，臨床多采用切開復位后內固定治療。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，目前臨床用于內固定的材料選擇較多，國內外對不同內固定方案均有報道，且各有倡導，針對不同方案的臨床療效尚缺乏詳細比較[3-4]。微型鋼板和Herbert螺釘是臨床常用的內固定材料，可吸收棒是近年來開始應用于臨床的新型材料，本研究旨在通過對三種內固定方案的臨床療效及經濟價值進行綜合評估，為MasonⅡ型橈骨小頭骨折的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2016年5月荊州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的MasonⅡ型橈骨小頭骨折患者90例，均符合撓骨小頭骨折的診斷標準[5]。將90例患者隨機分為A、B、C三組，分別采用微型接骨板、Herbert螺釘及可吸收骨內固定術進行治療。其中A組30例，男17例，女13例;年齡19～60歲，平均（38.12±5.26）歲;左側骨折16例，右側骨折14例，接受手術時間3～10 d，平均（6.23±1.58）d;骨折原因：摔傷17例，墜落傷8例，交通事故傷5例。B組28例，男16例，女12例;年齡18～63歲，平均（38.02±6.15）歲;左側骨折15例，右側骨折13例，接受手術時間2～10 d，平均（5.79±1.26）d;骨折原因：摔傷14例，墜落傷8例，交通事故傷6例。C組32例，男21例，女11例;年齡21～62歲，平均（37.56±6.03）歲;左側骨折15例，右側骨折17例，接受手術時間2～8 d，平均（5.85±1.52）d;骨折原因：摔傷17例，墜落傷7例，交通事故傷8例。三組患者性別、年齡、骨折部位、接受手術時間、骨折原因比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。納入標準：①根據Mason分型[6]屬于Ⅱ型;②年齡>18歲;③均為閉合性骨折，術前無神經血管損傷;③患者對本研究知情并簽署同意書;④本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準;⑤手術均由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師完成。排除標準：①不具備內固定手術指征的患者;②對手術不耐受的患者;③病理性骨折患者;④合并肘部其他部位骨折或韌帶損傷的患者;⑤本身有肘關節(jié)炎患者;⑥嚴重精神疾病患者。

1.2 手術方法

所有患者術前均行常規(guī)檢查，根據肘關節(jié)X線片及CT圖像判定橈骨頭損傷程度，對患者整體狀況及手術耐受性進行綜合評估，采用石膏托對患肢進行固定，給予常規(guī)止疼消腫治療，并提前給予肝素注射進行預防性治療。

A組：采用微型鋼板（由常州市康輝醫(yī)療器械有限公司生產，型號：ZSQ02，批次：315012230）內固定術。患者取仰臥位，采用臂叢神經麻醉或全身麻醉，患側向前曲肘部90°并放置于胸前，在上臂扎好氣囊止血帶，對手術區(qū)域進行常規(guī)消毒，采用Kocher入路，在尺側腕伸肌與肘肌間隙進入后，在到達橈骨上方時環(huán)狀切開韌帶和部分肌肉，顯露出橈骨小頭和橈骨頸部，在直視下清理骨折區(qū)域的血腫或嵌頓的軟組織，進行骨頭復位并采用1.0 mm克氏針進行暫時固定，在骨折近端橈骨頭或頸部的外側安全區(qū)域安置微型鋼板，術中采用C臂透視觀察骨折復位情況及內固定物位置是否合理，確認肘關節(jié)及前臂旋轉功能良好時，采用生理鹽水沖洗切口，對韌帶進行修復，切口位置放置膠片進行引流，并對傷口進行逐層縫合。

B組：采用Herbert螺釘（由常州華森醫(yī)療器械有限公司公司生產，型號：Ⅰ型HB2.5 × 8，批次：170308 95）內固定術。手術入路同A組，根據骨折情況判斷置入螺釘數及螺釘所需長度，先用埋頭器對導針方向進行處理后再植入直徑3.0 mm的Herbert螺釘，螺釘頭部若朝著非安全區(qū)植入時，需保證其不穿透軟骨，螺釘尾部亦需埋入軟骨面下，保證關節(jié)面平滑，以免阻礙關節(jié)正?；顒?。

C組：采用可吸收棒（由成都迪康中科生物醫(yī)學材料有限公司生產，型號：Dikfix1.7、2.4、2.7、30.5 mm，批次：160516352）內固定術。手術入路同A組，骨折區(qū)骨頭復位并臨時固定后，對植入可吸收棒位點進行鉆孔后，置入直徑為2.0 mm的可吸收棒對復位骨折塊進行固定，可吸收棒埋入的要求同B組。

所有患者術后均常規(guī)使用抗生素預防傷口感染，并使用彈力繃帶包扎患肢，3 d后去繃帶，采用石膏或肘關節(jié)支具進行固定，佩戴2～4周后拆除。MasonⅡ型橈骨小頭骨折患者在術后3 d即可進行關節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.3 觀察指標

①記錄患者手術時間、術中出血量、治療總費用（手術費用、住院費用及內固定取出費用的總和），并根據X線片及患者肢體附中情況判斷骨折愈合時間。②采用美國肩周外科肘關節(jié)評分表中的視覺模擬評分法（visual analogue scale score，VAS）對患者肘關節(jié)術前、術后1、4周進行疼痛程度評分，總分為10分，分值越高，代表疼痛程度越高。③Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分[3]對患者術后6、12個月進行肘關節(jié)功能評定，主要包括疼痛評分、穩(wěn)定性評分、運動功能評分、力量評分等多個方面進行評分，總分為100分，<60分為差，60～75分為中，>75～89為良，>89為優(yōu)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數×100%。④采用肢體測角器對末次隨訪時（術后12個月）患者肘關節(jié)活動度進行測定，待前臂處于中立位時測定關節(jié)伸曲角度，待肘關節(jié)屈90°時，測定前臂向前及向后旋轉范圍。⑤觀察術后12個月隨訪期間患者骨折愈合緩慢、傷口感染、異位骨化、二次位移、及肘關節(jié)活動受限（肘關節(jié)及前臂活動度較健康時丟失超過30°）等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑥術后6個月對患者進行滿意度問卷調查，包括對手術方式滿意度、術后訓練方式滿意度、自身健康恢復滿意度等的綜合調查，分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意率=（滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量計量資料采用重復測量方差分析;計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組手術時間、術后出血量、傷口愈合時間及治療費用比較

與A組比較，B組和C組患者手術時間明顯縮短（P < 0.05），術中出血量明顯下降（P < 0.05）;三組術后愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;與A組、B組比較，C組患者治療總費用明顯降低（P < 0.05）。見表1。

2.2 三組患者手術前后肘關節(jié)疼痛程度比較

三組患者手術前后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=92.483，P組間=0.024），其中術后1周，B組、C組的疼痛程度均低于A組（P < 0.05）;三組的疼痛程度均有隨時間變化的趨勢（F時間=112.326，P時間=0.013）;分組與時間有交互效應（F交互=121.501，P交互=0.000）。見表2。

2.3 三組患者術后肘關節(jié)功能優(yōu)良率比較

三組患者術后6、12個月肘關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 三組患者術后肘關節(jié)活動度比較

與A組比較，B組和C組術后12個月肘關節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍均明顯增加（P < 0.05）。見表4。

2.5 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組患者均為Ⅰ期愈合，A組異位骨化1例，活動受限3例，并發(fā)癥發(fā)生率13.33%;B組異位骨化、二次移位、活動受限各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%;C組活動受限1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.6 三組患者滿意度比較

A組24例滿意，5例基本滿意，1例不滿意，滿意度為96.67%;B組21例滿意，5例基本滿意，2例不滿意，滿意度為92.85%;C組28例滿意，4例基本滿意，無不滿意，滿意度為100%，3組患者對治療的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

橈骨小頭是肘關節(jié)的重要組成部分，能夠維持肘關節(jié)軸向及旋轉的穩(wěn)定性，在肘關節(jié)完成正常屈伸及前臂旋轉活動中發(fā)揮重要作用。肘關節(jié)功能障礙與肩部功能障礙密切相關，橈骨小頭骨折后不僅會導致肘關節(jié)屈伸及前部旋轉受限，還會使肘腕部腫脹疼痛、肩部活動受限[7]。橈骨小頭骨折亦是臨床較易忽略的骨折類型，若對橈骨小頭骨折處理不當，則會導致患者出現關節(jié)炎、異位骨化、前臂旋轉功能障礙、肘關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，導致治療效果不甚理想[8-9]。因此，對橈骨小頭骨折的及時治療是保證肘關節(jié)及肩部正常功能的關鍵。傳統(tǒng)針對MasonⅡ型橈骨小頭骨折的治療常采用橈骨小頭切除術，但橈骨小頭切除術后期可能會導致肘部力量減弱及外翻不穩(wěn)[10]。臨床多數學者主張采用橈骨小頭骨折區(qū)域復位后內固定手術，該方案能夠保留橈骨頭并對其進行三維重建，對維持肘關節(jié)穩(wěn)定性具有重要臨床意義，報道顯示有80%～90%的患者取得良好療效[11-12]。目前，臨床可用于切開復位后內固定的材料較多，各內固定物的自身特點不同對患者骨折的治療及術后恢復的影響亦存在差異，因此明確各方案的優(yōu)缺點對臨床治療具有重要意義。

本研究主要采用微型鋼板、Herbert螺釘、可吸收棒三種方案對MasonⅡ型橈骨小頭骨折患者進行治療，其中微型鋼板是由鈦合金制成的，具有體積小、板體薄、易安裝的優(yōu)點，且對骨折部位具有較好支撐作用[13];Herbert螺釘是由Herbert研制的一種雙端螺紋并具有自身加壓功能的螺釘，在四肢關節(jié)骨折中廣泛應用[14-15];可吸收棒由近年來新興的生物可降解材料聚左旋乳酸制成的，具有較好組織相容性和柔韌性，且抗彎強度大，對人體無毒副作用[16]。本研究結果顯示，三組患者均順利完成手術，且術后12個月時各組患者的肘關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），初步說明3種內固定材料在橈骨小頭骨折治療中均具有良好效果。本研究結果顯示，微型鋼板的手術用時、術中出血量及術后1周疼痛程度均明顯高于可吸收棒組和Herbert螺釘組，可能由于微型鋼板在置入后進行固定時由于自身面積較大，為防止術后對尺橈關節(jié)造成影響，須放在安全區(qū)范圍內，這增加了內固定難度，在術中可能需要對鋼板進行多次調整，故手術時間略長，而Herbert螺釘和可吸收棒均不受安全區(qū)限制[17];同時由于微型鋼板與橈骨頸部及骨組織的接觸面大，術中需剝離的軟組織相對比其他兩組多，所造成的創(chuàng)傷相對較大，導致術中出血量隨之增加，且會增加患者術后近期疼痛[18]。本研究對肘關節(jié)功能進行評分，結果顯示三組患者術后肘關節(jié)功能差異均無統(tǒng)計學意義，說明經過治療后患者均能恢復良好，但本研究觀察到微型鋼板組患者的肘關節(jié)活動范圍相對較小，與陳鵬等[19]報道結果一致，使用可吸收棒與Herbert螺釘內固定患者肘關節(jié)活動范圍無明顯差別，推測可能由于微型鋼板組術后疼痛程度加重且恢復相對較慢，患者術后鍛煉力度不夠，導致肘關節(jié)活動范圍下降，而可吸收棒和Herbert螺釘與患者骨組織接觸面積小，且術中需剝離的軟組織較少，患者恢復時間較短，對術后恢復鍛煉影響小，從而使患者肘關節(jié)活動范圍在較短時間內恢復至健康水平，提示可吸收棒組和Herbert螺釘組整體療效優(yōu)于微型鋼板組。

隨著近年來橈骨小頭骨折發(fā)病率的逐漸增高，治療方案的推廣不僅僅局限于臨床療效，治療費用亦成為人們關注的要素之一[20]。本研究在可吸收棒內固定術和Herbert螺釘內固定術療效相當的前提下對其治療費用進行統(tǒng)計分析，結果顯示可吸收棒組患者的平均費用明顯低于Herbert螺釘組，雖然可吸收棒的制作成本相對較高，但其屬于可吸收材料在維持骨頭強度的同時亦有一定的吸收效率，可減少二次手術取出的費用，同時能夠有效避免再次手術對患者心理及身體造成的創(chuàng)傷[21-22]。三組患者治療后因個體差異出現異位骨化、二次移位等并發(fā)癥，對癥治療后均恢復正常，所有患者對治療效果較為滿意，三組間并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

綜上所述，可吸收棒和Herbert螺釘在MasonⅡ型橈骨小頭骨折治療中均具有良好臨床效果，但可吸收棒作為新型生物材料術后勿需再次取出，能夠降低患者治療費用及心理生理負擔，更值得在臨床加以推廣。

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（收稿日期：2018-08-15? 本文編輯：封? ?華）