韓 錦，蘇 丹，閆 靜，段朝陽，馬曉桃，歐 妍，桂保松，王 莉，付榮國

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院：A.腎病內(nèi)科；B.心內(nèi)科；C.耳鼻喉科，陜西 西安 710004)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變并將基礎(chǔ)理論知識與臨床思維相結(jié)合的關(guān)鍵過程，同時也是醫(yī)學(xué)教學(xué)中理論向?qū)嵺`初步轉(zhuǎn)化的重要過渡階段。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法是教師講，學(xué)生聽記，教師按照教學(xué)進(jìn)度，把課本內(nèi)容灌輸給學(xué)生。其局限性表現(xiàn)在學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差，難以發(fā)揮主觀能動性。腎臟病的臨床癥狀和體征多無特異性，且是一門專業(yè)性較強(qiáng)的臨床學(xué)科[1]，因此在見習(xí)過程中學(xué)生經(jīng)常反映腎臟疾病內(nèi)容抽象，難以掌握并透徹理解。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(Problem-based Learning,PBL)聯(lián)合以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case-based Learning,CBL)法效果在我們近年來的五年制醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)中教學(xué)效果反應(yīng)良好。為了使得學(xué)生容易掌握教學(xué)內(nèi)容，把抽象復(fù)雜的概念具體化，我們在見習(xí)中以問題為導(dǎo)向，選取一些真實病例，結(jié)合病例相關(guān)內(nèi)容提出若干問題來進(jìn)行教學(xué)。

1 對象與方法

1．1 研究對象

選擇2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制腎內(nèi)科見習(xí)學(xué)生64人，分為實驗組和對照組。2個小班統(tǒng)一理論課堂教學(xué)，臨床見習(xí)的帶教教師、課時、考核方法及教學(xué)內(nèi)容相同，帶教方式不同。每個班見習(xí)教學(xué)時間為12學(xué)時。每周進(jìn)行一次，1次4學(xué)時，共3周。

1．2 研究方法

根據(jù)見習(xí)教學(xué)目標(biāo)，以常見病、多發(fā)病為納入原則，選擇泌尿系感染、腎小球疾病及腎功能衰竭等病種的典型病例。

對照組：采用傳統(tǒng)帶教方式——講授法，在收集病史前由帶教教師講授各章節(jié)內(nèi)容，以教師講授為主，提問為輔，學(xué)生結(jié)合理論知識到病房對患者進(jìn)行簡單問診、查體、查看有關(guān)化驗資料后寫病歷。

實驗組：應(yīng)用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法，在收集病史前介紹基本概念和背景資料時采用設(shè)疑、質(zhì)疑教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生的注意、興趣和求知欲，隨后以6～7人為一個見習(xí)小組，首先針對具體問題到患者床邊收集病史并查體。然后在示教室各學(xué)習(xí)組集中匯報病史及查體情況，學(xué)生可以帶著自己在問診查體過程中的疑惑在教師的帶領(lǐng)下共同對診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案進(jìn)行討論。在討論的過程中，針對學(xué)生存在的共性問題和爭議比較大的疑難問題教師要進(jìn)行仔細(xì)的分析解答，最后要對各組學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點評，肯定學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)秀的地方也指出不足之處和改進(jìn)要求，同時歸納本課程的重點難點。在引導(dǎo)過程中，鼓勵學(xué)生通過多種思維路徑，最終能夠采取最合理的問診方式并進(jìn)行全面而又有所側(cè)重的體格檢查，之后要安排既能最有效輔助病情診斷而又節(jié)省醫(yī)療開支的檢查檢驗，根據(jù)檢查檢驗結(jié)果要制定適合具體患者的治療方案同時要符合課本上的各項治療原則。使學(xué)生的獨立思考能力和分析解決問題能力得到有效提高。

1.3 教學(xué)效果評價

隨堂測試。通過測試評價兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果。每次臨床見習(xí)教學(xué)結(jié)束后，隨堂對兩組學(xué)生進(jìn)行考核，內(nèi)容包括理論知識、體格檢查、病例分析3部分，分別占總成績的30%，30%，40%。為避免作弊，采取不記名方式答卷。

問卷調(diào)查。問卷的目的是為了了解學(xué)生對于見習(xí)帶教方式的評價?？梢詫柧碓O(shè)定多個級別例如：非常滿意為2分，一般滿意為1分，不太滿意為0分。對實驗組和對照組每組發(fā)放給32份問卷，以無記名填寫并當(dāng)場收回，共回收64份，有效回收率100%。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2．1 學(xué)生隨堂測試成績比較

兩組學(xué)生隨堂測試成績比較差異有顯著性意義(P<0．05)，實驗組成績明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 見習(xí)報告成績比較

注：*與對照組比較P<0.05

2.2 學(xué)生對于見習(xí)帶教方法的接受程度比較，見表2

表2 兩組學(xué)生對于見習(xí)帶教方法的問卷調(diào)查結(jié)果

從以上結(jié)果分析看出，在不同的帶教方式下，實驗組的學(xué)生在對見習(xí)課的興趣、總體滿意度等方面均優(yōu)于對照組的學(xué)生，差異有顯著性意義(P<0．05)。

3 討論

目前，臨床見習(xí)帶教模式主要有3種：分別為以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，每種模式都有其優(yōu)缺點[2-3]。如何將這些教學(xué)模式有機(jī)地結(jié)合在一起取其優(yōu)勢，相互促進(jìn)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床處理能力，是腎臟內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)工作中一直探索的問題[4-5]。我們科室以幫助學(xué)生建立臨床診療思路為目標(biāo)，利用各種教學(xué)方式的優(yōu)點，結(jié)合腎內(nèi)?？浦R特點，聯(lián)合應(yīng)用PBL+CBL教學(xué)方法，繼承了PBL教學(xué)法以學(xué)生為主啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點，同時結(jié)合真實病例有效克服了PBL在一定程度上與臨床實踐脫節(jié)的不足，提高了學(xué)生對知識的運用能力。

PBL教學(xué)法由Barrow教授首創(chuàng)[6]，是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論的形式，圍繞某一具體病例的診治進(jìn)行學(xué)習(xí)討論的教學(xué)模式，具有培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題的能力和啟發(fā)式教學(xué)等方面的優(yōu)勢。但其課前學(xué)生花費時間較長，并且缺乏對疾病特點及患者臨床癥狀的直接印象；CBL教學(xué)模式主要以真實病例為重點,彌補(bǔ)了PBL的缺陷，是以典型病例作為主導(dǎo)內(nèi)容的教學(xué)方法，注重培養(yǎng)醫(yī)師將理論和臨床實際案例相結(jié)合，由案例引伸一類疾病的診斷、鑒別診斷及治療方法，加深對疾病的印象，提高對抽象理論的理解[7]。當(dāng)然 CBL 教學(xué)法也存在不足，如學(xué)生被臨床病例牽著鼻子走，不能充分應(yīng)用課本上所講的知識。

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法是以教師預(yù)設(shè)的問題為引導(dǎo)，結(jié)合臨床真實典型病例，學(xué)生針對病例的問診及查體情況和課前預(yù)設(shè)的問題進(jìn)行討論，將學(xué)過的知識綜合應(yīng)用，對具體病例做出診斷，討論診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案，實現(xiàn)了知識從理論到實際應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。我科在帶教過程中把臨床中的真實病例作為典型案例，以教師預(yù)設(shè)的問題為引導(dǎo)，讓學(xué)生帶著問題去問診查體探討并尋找診斷及治療的理論依據(jù)，通過問題使學(xué)生了解病例，通過病例使學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，教師引導(dǎo)學(xué)生將課堂所獲得的知識作為依據(jù)來分析病例。例如講授腎小球疾病時，設(shè)置以下問題：①產(chǎn)生蛋白尿的機(jī)理和哪些因素有關(guān)？②蛋白尿與水腫的關(guān)系？腎內(nèi)科病人水腫是不是都是腎源性的？ 因為水腫是腎臟疾病最常見的臨床癥狀之一，所以學(xué)生在腎內(nèi)科見習(xí)時一看到水腫，往往會理所當(dāng)然的認(rèn)為是腎源性的。殊不知，在以下情況下也常常出現(xiàn)水腫，比如腎病綜合征患者常見的并發(fā)癥之一下肢靜脈栓塞，以及慢性腎衰竭的病人常常合并有心功能衰竭，所以我們要求學(xué)生掌握對水腫的鑒別診斷，在后面問診查體過程中，學(xué)生看到水腫的患者，就會詳細(xì)詢問水腫發(fā)生的特點是上行性的還是下行性的，查體時會注意雙側(cè)是否對稱，以及是凹陷性的還是非凹陷性的特點，不會盲目下結(jié)論。學(xué)生通過發(fā)散性的綜合思維能把內(nèi)科知識橫向聯(lián)系起來，在問診及討論病例中知識點得到強(qiáng)化，這樣既有利于學(xué)生理解，也為今后做實習(xí)生和臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床工作奠定堅實的基礎(chǔ)。再比如慢性腎衰竭病人什么情況下有透析指征?如果存在透析指征，應(yīng)該選擇哪種透析方式？為什么？可以讓學(xué)生在病例討論時不僅僅局限于病例，尋找解決問題的理論依據(jù)，得出解決問題的方案。對學(xué)生來說，能像真正的醫(yī)生那樣對真實病例進(jìn)行問診查體、分析診斷和提出治療方案，這樣的教學(xué)模式必然有著巨大的吸引力。同學(xué)之間討論的形式氛圍相對輕松，調(diào)動了學(xué)生的主動性。比如在腎衰竭的見習(xí)中，“腎衰竭是急性還是慢性”往往是學(xué)生們爭論的焦點，隨著病情討論的逐漸展開，討論的內(nèi)容從一開始的內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)，逐漸延申到檢驗及影像學(xué)等多學(xué)科知識，因為在此過程中學(xué)生能夠明顯感覺到自己所學(xué)的知識可以解決實際問題，因此學(xué)習(xí)熱情得到了激發(fā)，由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)；由教師引導(dǎo)轉(zhuǎn)變成自行思考自發(fā)討論，最終達(dá)到教學(xué)目的。在討論最后階段，教師需要進(jìn)行點評和答疑，針對病例中存在的重難點知識及操作要點進(jìn)行逐一講解，同時指出討論中學(xué)生存在的不足，并提出下一步學(xué)習(xí)計劃，必要時還可對已學(xué)到的理論知識如何延伸應(yīng)用到臨床上給予相關(guān)的指導(dǎo)和建議。

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式不僅在提高學(xué)生的理論成績方面，更在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、與患者的溝通能力以及分析解決問題的能力等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，有利于將基礎(chǔ)理論與臨床內(nèi)容相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)激情和興趣，這與之前CBL及PBL教學(xué)模式具有良好教學(xué)效果的報道相一致[8-10]。總之，我們在應(yīng)用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的過程中，充分發(fā)揮了有限教學(xué)資源的作用，不僅學(xué)生的學(xué)習(xí)成績得到了提高，而且學(xué)生對于信息的收集和處理能力有所增強(qiáng)，更重要的是開拓了學(xué)生的思維并激發(fā)了學(xué)生的好奇心及求知欲，這種教學(xué)方法完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，非常值得進(jìn)一步探索和總結(jié)。