張 瑞，黨曉燕，潘龍飛，彭 卓

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]，這是我國培養(yǎng)高技術(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重大舉措之一。急診醫(yī)學(xué)具有發(fā)病急、發(fā)病重，搶救難度大等特點(diǎn)，既要提高搶救成功率，又要完成住院規(guī)范培訓(xùn)化的要求，對(duì)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中存在巨大的挑戰(zhàn)。如何在有效時(shí)間內(nèi)掌握臨床理論知識(shí)及操作技巧，采用可視化模式是一種新型的教學(xué)方式。2014年國家衛(wèi)計(jì)委在全國認(rèn)定450所三級(jí)綜合醫(yī)院作為規(guī)培基地，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院是陜西省首批住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)化培訓(xùn)基地之一，目前，已培養(yǎng)500余名規(guī)培醫(yī)師。急診科是規(guī)培輪轉(zhuǎn)的必備重要科室。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年9月～2018年9月在我院急診科(包括EICU)輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師72人，隨機(jī)分為可視化教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組及傳統(tǒng)教學(xué)的對(duì)照組，每組36人，兩組醫(yī)師在年齡、性別、最高學(xué)歷、執(zhí)業(yè)時(shí)間、課程學(xué)習(xí)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

在教學(xué)過程中，首先由科室專家、教授講解急診醫(yī)學(xué)的相關(guān)課程，后由規(guī)培教師進(jìn)行臨床實(shí)踐操作，我們把臨床實(shí)踐操作分為3種：

氣管插管：實(shí)驗(yàn)組采用可視喉鏡插管進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組采用硬性喉鏡插管進(jìn)行教學(xué)，所有培訓(xùn)教師均為高年資主治醫(yī)師。首先帶教教師講解解剖結(jié)構(gòu)，其次帶教教師進(jìn)行氣管插管的示范，最后帶教教師指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師練習(xí)氣管插管。

纖維支氣管鏡：實(shí)驗(yàn)組采用可視化教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。實(shí)驗(yàn)組采用帶有錄像功能的可視化屏幕的電子纖維支氣管鏡進(jìn)行教學(xué)，將影像同步在電子屏幕上進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組由帶教教師帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師在床旁講解解剖生理結(jié)構(gòu)，由帶教教師指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師在床旁進(jìn)行纖維支氣管鏡操作[2]。

深靜脈穿刺置管：實(shí)驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)行教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組帶教教師講解頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師采用超聲影像觀察頸內(nèi)靜脈體表位置，后在超聲引導(dǎo)下對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺置管，傳統(tǒng)組帶教教師講解解剖標(biāo)志，穿刺點(diǎn)、穿刺技巧，后盲探法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。

1.3 教學(xué)效果考核指標(biāo)

所有帶教/考核老師均由教學(xué)考核小組進(jìn)行打分，教學(xué)考核小組設(shè)有教學(xué)組長(zhǎng)一名，為科室主管教學(xué)主任，教學(xué)副組長(zhǎng)一名，為科室教學(xué)秘書，教學(xué)成員6名，所有教學(xué)考核小組成員均為急診科工作8年以上高年資醫(yī)師，均經(jīng)過教師資格培訓(xùn)并已注冊(cè)。兩組帶教教師在性別、年齡、最高學(xué)歷、專業(yè)、職稱、教齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

理論考試：每位規(guī)培醫(yī)師，在出科前均要進(jìn)行閉卷考試，考試內(nèi)容為急診醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)知識(shí)，考試題型為選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題、論述題、病例分析題，滿分為100分。

操作考試：每位規(guī)培醫(yī)師，在出科前均要進(jìn)行操作考試，考試內(nèi)容為氣管插管的成功率及時(shí)間；纖維支氣管鏡的操作成功率及完成時(shí)間；頸內(nèi)靜脈置管成功率及置管時(shí)間。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

給72位規(guī)培醫(yī)師發(fā)放教學(xué)形式及教學(xué)效果滿意調(diào)查表，滿分為100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。計(jì)量資料進(jìn)行方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 規(guī)培醫(yī)師的理論成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組為(89.3 ±0．54)分,對(duì)照組為(88.1±0．98)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1(P>0.05)。

表1 兩組理論成績(jī)比較

注： 與實(shí)驗(yàn)組相比，P>0.05#

2.2 規(guī)培醫(yī)師的操作成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師的氣管插管成功率及時(shí)間，操作纖維支氣管鏡的熟練程度及時(shí)間，頸內(nèi)靜脈置管的成功率及時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1(P<0.05)。

表2 兩組操作成績(jī)及時(shí)間比較

注： 與實(shí)驗(yàn)組相比，P<0.05*

2.3 規(guī)培醫(yī)師滿意度調(diào)查表

實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)形式及教學(xué)效果的打分是(91.2±1.3)分,對(duì)照組為(80.5±1.6)分(表3)，部分實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師在調(diào)查問卷中明確指出可視操作成功的成就感，對(duì)可視化下操作的興趣。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師滿意度調(diào)查比較

注： 與實(shí)驗(yàn)組相比，P<0.05*

3 討論

3.1 急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的困難

急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中一門年輕的邊緣學(xué)科，1979年被國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中第23門獨(dú)立學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)是研究疾病初發(fā)階段的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及緊急救治的一門學(xué)科?？煞譃樵呵凹本取⒃簝?nèi)急診及危重癥監(jiān)護(hù)三個(gè)診療階段。急診醫(yī)學(xué)具有突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性、致死率高等特點(diǎn)，在短時(shí)間內(nèi)能快速診斷，采取合理的急救方式解決威脅人們生命安全的意外損傷進(jìn)行處理，是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)[3]。醫(yī)學(xué)生在輪轉(zhuǎn)急診科時(shí)，無法適應(yīng)高節(jié)奏的搶救過程，無法融入到急診科的臨床工作中去，只能干看，不會(huì)操作。在醫(yī)療工作過程中，每當(dāng)遇到患者心跳呼吸驟停，規(guī)培醫(yī)師往往無從下手，錯(cuò)過了最佳搶救時(shí)機(jī)，而學(xué)習(xí)急診氣管插管、心肺復(fù)蘇、中心靜脈置管等操作，短時(shí)間內(nèi)無法掌握操作技巧及要領(lǐng)，不熟練操作直接會(huì)導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β氏陆?。?guī)培住院醫(yī)師在急診科輪轉(zhuǎn)，可以在急診帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行的氣管插管、經(jīng)面罩輔助通氣、纖維支氣管鏡、呼吸機(jī)應(yīng)用和深靜脈置管等操作，學(xué)習(xí)如何維持患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能明顯提高搶救急危重癥患者的成功率，保障患者生命安全。

3.2 可視化教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)及效果評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)教學(xué)中，教師傳授知識(shí)，學(xué)生接受知識(shí)，只有教與受的關(guān)系，學(xué)生沒有實(shí)際操作過，就沒有一個(gè)感性的認(rèn)識(shí)，在自己實(shí)際操作過程中，仍然沒有掌握操作的要點(diǎn)和技巧，失敗率大幅增加。與教師也缺乏有良性互動(dòng)，僅僅限于課堂教學(xué)，教學(xué)效率比較低。再加上現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境惡劣，醫(yī)患之間的不信任感，患者不愿意配合臨床示教，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要發(fā)現(xiàn)就是微創(chuàng)和可視[4]?？梢暬虒W(xué)能使學(xué)生快速掌握操作的技巧，學(xué)習(xí)積極性高，操作成功率高，與教師互動(dòng)良好。目前，我院應(yīng)用的可視化工具包括可視喉鏡、床旁纖維支氣管鏡、床旁超聲等，使學(xué)生在可視化指導(dǎo)過程中提高操作的成功率。

將可視化技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)后，對(duì)參加可視化教學(xué)的學(xué)生與傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行臨床操作考核，比較氣管插管成功率和插管時(shí)間、操作纖維支氣管鏡的熟練程度，頸內(nèi)靜脈置管的成功率及時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，并給學(xué)生發(fā)放了相關(guān)調(diào)查問卷，從客觀上評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)生使用可視化手段后，在氣管插管的成功率、插管時(shí)間，纖維支氣管鏡使用的熟練程度及操作時(shí)間，頸內(nèi)靜脈置管的成功率及時(shí)間，都優(yōu)于使用傳統(tǒng)教學(xué)手段，并且對(duì)臨床教學(xué)的滿意度也高于傳統(tǒng)帶教。學(xué)生認(rèn)為教師授課更加生動(dòng)形象，自己也能更快地掌握解剖要點(diǎn)及相關(guān)操作技能，并且能熟練操作。

3.3 可視化教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義

急診醫(yī)學(xué)操作要求快、準(zhǔn)、穩(wěn)，僅僅憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)去操作，已不能滿足當(dāng)下醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。隨著電子信息技術(shù)和超聲技術(shù)的發(fā)展，可視化技術(shù)越來越多地應(yīng)用于教學(xué)和臨床工作中，使得教師在授課時(shí)不是僅僅憑借自己的經(jīng)驗(yàn)和手感，而是充分利用可視化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)為學(xué)生提供更為形象和真實(shí)的教學(xué)素材，讓學(xué)生了解的更加直觀、更加形象，同時(shí)，可視化技術(shù)的應(yīng)用也會(huì)促進(jìn)教師在臨床實(shí)際的教學(xué)工作中積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)嘗試不同的教學(xué)模式，探索更好的教學(xué)方法，更好的把最新的知識(shí)傳授給學(xué)生們。另一方面，可視化技術(shù)在臨床急救方面的應(yīng)用，也讓我們的臨床工作變得更加科學(xué)和便捷，降低了醫(yī)護(hù)人員人為主觀的影響，減少了不良事件發(fā)生。