童友良 謝華鋒

[摘要] 目的 對(duì)鎖孔入路顯微手術(shù)與常規(guī)骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的效果進(jìn)行觀察。 方法 便利選取2017年1月—2018年12月該院收治的高血壓腦出血患者114例，所有患者均采用手術(shù)方法治療，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各57例，對(duì)照組給予常規(guī)骨窗開顱手術(shù)治療，觀察組應(yīng)用鎖孔入路顯微手術(shù)治療，對(duì)比兩組治療效果。 結(jié)果 治療總有效率方面，觀察組為96.49%，明顯高于對(duì)照組的84.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙χ2=6.327，P<0.05﹚;術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間方面，觀察組分別為（28.41±5.26）mL、（59.57±9.35）min、（14.34±2.66）d，均低于對(duì)照組的（93.77±10.45）mL、（98.64±14.27）min、（19.67±4.52）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙t=8.314、7.192、7.016，P<0.05;﹚血腫清除率方面，觀察組為91.23%，高于對(duì)照組的80.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙χ2=5.624，P<0.05﹚;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，觀察組（8.77%）低于對(duì)照組（35.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.671，P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)高血壓腦出血患者治療中，鎖孔入路顯微手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，治療效果較好，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 高血壓;腦出血;鎖孔入路顯微手術(shù);小骨窗開顱手術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（c）-0063-03

Comparative Analysis of the Effect of Keyhole Approach Microsurgery and Conventional Bone Window Craniotomy for Hypertensive Cerebral Hemorrhage

TONG You-liang， XIE Hua-feng

Department of Neurosurgery， Wuping County Hospital， Longyan， Fujian Province， 364300 China

[Abstract] Objective To observe the effect of keyhole approach microsurgery and conventional bone window craniotomy for hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 114 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in the hospital from January 2017 to December 2018 were convenient selected enrolled. All patients were treated with surgical methods. They were randomly divided into observation group and control group， 57 cases each. The control group was given routine bone window craniotomy surgical treatment， the observation group was treated with keyhole approach microsurgery， and the therapeutic effects of the two groups were compared. Results The total effective rate of treatment was 96.49% in the observation group， which was significantly higher than 84.21% in the control group，the difference was statistically significant﹙χ2=6.327， P<0.05﹚. The intraoperative blood loss， operation time and hospitalization time were （28.41±5.26）mL，（59.57±9.35） min， （14.34±2.66） d in the observation group， which were lower than the control group （93.77±10.45）mL， （98.64±14.27） min， （19.67±4.52） d，the difference was statistically significant﹙t=8.314， 7.192， 7.016， P<0.05﹚; the hematoma clearance rate was 91.23% in the observation group， 80.70% higher than the control group，the difference was statistically significant﹙χ2=5.624， P<0.05﹚; the incidence of postoperative complications was lower than that in the observation group （8.77%） lower than the control group （35.09%）， the difference was statistically significant （χ2=8.671， P<0.05）. Conclusion In the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， the keyhole approach microsurgery has the advantages of rapid recovery， less trauma and less postoperative complications. The therapeutic effect is better and it is worthy of popularization and application.

[Key words] Hypertension; Cerebral hemorrhage; Keyhole approach microsurgery; Small bone window craniotomy; Complications

高血壓性腦出血起病急、病情重、致死致殘率高，是嚴(yán)重危害人群健康的常見疾病。目前高血壓性腦出血治療手段多樣，觀點(diǎn)不一。對(duì)于出血量大、病情進(jìn)展的高血壓腦出血患者，國(guó)內(nèi)主流觀點(diǎn)支持手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括大骨瓣開顱手術(shù)、常規(guī)骨窗開顱手術(shù)、錐顱碎吸手術(shù)等，各種手術(shù)方式有其優(yōu)勢(shì)及局限性。該次研究針對(duì)該院2017年1月—2018年12月期間收治后手術(shù)的114例高血壓腦出血患者進(jìn)行研究，對(duì)比鎖孔入路顯微手術(shù)及常規(guī)骨窗開顱手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取該院收治高血壓腦出血患者114例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各57例。對(duì)照組中，男性32例，女性25例，年齡最小41歲，最大74歲，平均（61.8±3.4）歲，GCS評(píng)分（8.34±1.12）分，出血量最少30 mL，最多69 mL，平均（42.7±3.2）mL;出血部位：基底節(jié)區(qū)39例、丘腦15例、皮層下出血3例、其中血腫破入腦室共8例;觀察組中，男性29例，女性28例，年齡最小40歲，最大76歲，平均（62.3±3.2）歲，GCS評(píng)分（8.31±1.14）分，出血量最少32 mL，最多70 mL，平均（45.9±3.1）mL;出血部位：基底節(jié)區(qū)35例、丘腦14例、皮層下出血8例、其中血腫破入腦室9例。所有患者入院后均伴有不同程度的偏癱及意識(shí)障礙癥狀，發(fā)病時(shí)血壓升高，均有高血壓病史，發(fā)病至入院時(shí)間在72 h內(nèi)，GCS評(píng)分在6分以上;該次研究符合倫理學(xué)要求，患者及家屬均知情，且自愿參與;排除因血管瘤、血管畸形、腦腫瘤及凝血功能障礙等因素引起的腦出血患者;排除合并3種及以上全身基礎(chǔ)疾病者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2? 方法

對(duì)照組給予常規(guī)骨窗開顱手術(shù)治療。全麻后，手術(shù)入路選取血腫體表投影為中心，作“門”型切口，切口長(zhǎng)約25 cm。頭皮、皮下組織、顳肌等組織逐層切開，顯露出顱骨。顱骨用顱鉆打孔，銑刀或線鋸打開顱骨形成約5 cm×5 cm骨窗。硬膜呈“門”型切開，翻向矢狀竇，暴露腦組織。腦針向血腫方向穿刺進(jìn)入腦組織，至血腫腔，對(duì)已經(jīng)液化的血腫進(jìn)行抽吸。沿穿刺針入路腦組織造瘺，直至血腫腔，對(duì)殘余血凝塊徹底清除，活動(dòng)性出血予電凝止血，生理鹽水沖洗血腫腔，直至沖洗液澄清無血絲。術(shù)后血腫腔置引流管術(shù)后引流。硬腦膜縫合。骨瓣復(fù)位、固定。逐層縫合、消毒并包扎。

觀察組采用鎖孔入路顯微手術(shù)治療。根據(jù)血腫位置采用不同入路：血腫位于殼核和島葉附近患者采用翼點(diǎn)鎖孔入路，血腫位于基底節(jié)區(qū)偏顳葉血腫患者采用顳葉鎖孔入路。翼點(diǎn)鎖孔入路：根據(jù)血腫位置采取頭向健側(cè)偏15～30°，后仰15～20°。翼點(diǎn)為中心發(fā)際內(nèi)弧形切口約4 cm。銑刀銑開直徑約2.5～3.0 cm骨窗。磨除部分蝶骨嵴。以蝶骨嵴為中心弧形切開硬腦膜，暴露側(cè)裂。視腦壓高低決定是否先穿刺抽吸血腫。側(cè)裂解剖2～3 cm，注意保護(hù)側(cè)裂血管，顯露島葉，無血管區(qū)切開切開島葉皮層1.0～1.5 cm，向內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)入血腫，由淺入深清除血腫。注意尋找責(zé)任血管并電凝止血。顳葉鎖孔入路：按血腫范圍進(jìn)行頭皮定位，顳部縱行直切口約4 cm。銑刀銑開形成2.5 cm左右的骨窗。盡量避開功能區(qū)，穿刺定位并抽吸血腫。腦實(shí)質(zhì)造瘺1.0～1.5 cm進(jìn)入血腫，由淺入深逐步清除血腫。尋找責(zé)任血管電凝止血。嚴(yán)密縫合硬腦膜。骨瓣復(fù)位，顱骨鏈固定。

1.3? 觀察指標(biāo)

所有患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，依據(jù)格拉斯哥（Glasgow Outcome Scale，GOS）預(yù)后評(píng)分[4]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分：有輕度缺陷，但恢復(fù)良好，能夠正常生活;4分：有輕度殘疾，可獨(dú)立生活，可從事簡(jiǎn)單工作;3分：有重度殘疾，生活無法自理，需人照料;2分：植物生存狀態(tài);1分：死亡。評(píng)分5分、4分、3分為治療有效。對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血腫清除率及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組治療總有效率效對(duì)比

治療總有效率對(duì)比，觀察組為96.49%，對(duì)照組為84.21%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P<0.05﹚，見表1。

2.2? 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比中，觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P<0.05﹚，見表2。血腫清除率方面，觀察組中52例清除，清除率為91.23%，對(duì)照組中46例清除，清除率為80.70%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.624，P<0.05）。

2.3? 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組為8.77%，低于對(duì)照組的35.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P<0.05﹚，見表3。

3? 討論

高血壓腦出血是高血壓常見的并發(fā)癥，也是我國(guó)人群重要的致死、致殘病因。有研究顯示，所有卒中患者中，腦出血占9%～27%，而腦出血患者中，因高血壓引起占45%以上，且46%的腦出血患者生存時(shí)間僅為1年，即便是給予積極的治療，死亡率仍然可達(dá)28%～38%。其主要病理為①出血大多為短暫性出血，血腫擴(kuò)大多為出血的6 h內(nèi)，尤其是3 h內(nèi);②出血點(diǎn)周圍局部腦組織首先受到動(dòng)脈血流沖擊破壞產(chǎn)生原發(fā)性損害繼而形成血腫;③局部壓力增高引起周圍腦組織受壓移位、缺血、水腫、壞死，形成軟化帶;④局部靜脈回流障礙導(dǎo)致軟化帶有較多的斑點(diǎn)狀出血。高血壓腦出血患者的外科治療措施國(guó)內(nèi)外仍存在爭(zhēng)議，效果也不盡人意。目前國(guó)內(nèi)主流觀點(diǎn)認(rèn)為采取手術(shù)治療有助于挽救生命、降低殘疾等級(jí)、提高生活質(zhì)量。手術(shù)目的在于①解除占位效應(yīng);②降低顱內(nèi)壓;③預(yù)防或解除危及生命的腦疝;④尋找責(zé)任動(dòng)脈止血;⑤清除血腫，避免血腫溶解吸收過程中的一系列毒性反應(yīng)而導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷等?；谏鲜瞿康?，高血壓腦出血外科手術(shù)治療方式多樣，主要有錐顱碎吸手術(shù)、立體定向手術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、小骨窗鎖孔血腫清除術(shù)、常規(guī)骨窗血腫清除術(shù)、大骨瓣開顱手術(shù)等。

各種手術(shù)方式都有其應(yīng)用價(jià)值，大骨瓣開顱術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，現(xiàn)在一般只應(yīng)用于需要去骨瓣減壓的患者。立體定向及內(nèi)鏡下手術(shù)有其微創(chuàng)化、可視化等優(yōu)勢(shì)，但需要相應(yīng)設(shè)備，該設(shè)備在基層醫(yī)院普及率并不高。錐顱碎吸手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間也短，但它的缺陷也顯而易見：無法直視下止血;血腫無法及時(shí)大部分清除以降低低顱內(nèi)壓;在使用尿激酶溶解血腫過程中有再出血風(fēng)險(xiǎn);需要反復(fù)檢查頭顱CT觀察是否出血及血腫是否需要再次使用尿激酶溶解，給患者帶來不便，增加醫(yī)師的工作量和心理壓力。

常規(guī)骨瓣血腫清除術(shù)是大骨瓣手術(shù)的精簡(jiǎn)版。相比大骨瓣手術(shù)，其手術(shù)過程相對(duì)簡(jiǎn)便，暴露充分，必要時(shí)可以擴(kuò)大骨窗減壓，目前仍是基層神經(jīng)外科比較常用的手術(shù)手段。因手術(shù)切口較大，存在術(shù)中出血較多、手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)等不足，可能存在對(duì)腦部重要組織無效暴露，造成無謂損傷，術(shù)后患者恢復(fù)較慢，整體療效欠佳。鎖孔手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)之一，雖然手術(shù)入口比較小，但借助顯微鏡后能夠?qū)Υ蠓秶?、遠(yuǎn)距離結(jié)構(gòu)進(jìn)行窺視，依據(jù)CT提供的血腫位置做不同切口，開小骨窗，具有以下優(yōu)勢(shì)：①骨窗面積較小，切口較小，可以有效的節(jié)省了手術(shù)時(shí)間;②皮膚切口小，腦組暴露的面積縮小，減少了感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)激反應(yīng)小，對(duì)人體損傷小，有利于術(shù)后恢復(fù);③借助顯微鏡操作，根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)中對(duì)視線方向可靈活轉(zhuǎn)換，能夠?qū)ρ[全貌進(jìn)行窺視，保證了血腫的全部清除，同時(shí)可直接進(jìn)行電凝止血，手術(shù)清除徹底;④顯微鏡下操作，對(duì)血腫周圍腦組織損傷小，術(shù)后康復(fù)快速，住院時(shí)間縮短，患者醫(yī)療費(fèi)用的降低。從該組研究結(jié)果來看，利用鎖孔入路顯微手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，總有效率達(dá)到96.49%，高于對(duì)照組的84.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05），祁金良等人在其研究中顯示，對(duì)高血壓腦出血患者采用鎖孔入路顯微手術(shù)治療，總有效率為95.58%，與該組研究結(jié)果基本一致，表明鎖孔入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血有顯著效果;在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間方面，觀察組均少于對(duì)照組（P<0.05），提示鎖孔入路顯微手術(shù)應(yīng)用中，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì);血腫清除率方面，觀察組（91.23%）高于對(duì)照組（80.70%） P<0.05;并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組為8.77%，低于對(duì)照組的35.09% （P<0.05），提示鎖孔入路顯微手術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者應(yīng)激反應(yīng)少，血腫清除率高，出血復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)高血壓腦出血患者采用鎖孔入路顯微手術(shù)治療，優(yōu)勢(shì)明顯，并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-26）