蔣寅 陳顧江 陳妍 陳娜 徐波 徐建國

植入人工心臟起搏器的患者越來越多，致動(dòng)態(tài)心電圖中遇到加速的心房起搏愈發(fā)常見。由于起搏器廠家及各種特殊功能種類繁多，起搏器自身也常會(huì)發(fā)生故障，為了更好地認(rèn)清加速的心房起搏，本文通過介紹動(dòng)態(tài)心電圖中常見的該現(xiàn)象，進(jìn)而判斷起搏器功能是否良好。以下主要圍繞起搏器特殊功能運(yùn)作及起搏器感知故障這兩方面，結(jié)合圖例逐一介紹常見的心房加速起搏。

1 特殊功能運(yùn)作

1.1 心房閾值自動(dòng)測試 目前多數(shù)永久性起搏器都有心房閾值自動(dòng)測試功能，在這一過程中，會(huì)出現(xiàn)“加速”的心房起搏。

1.1.1 美敦力（Medtronic）的心房自動(dòng)閾值管理（atrial capture management，ACM）功能 （1）在有穩(wěn)定的竇性心律時(shí)，ACM將選用房室重起搏（atrial chamber reset，ACR）方法，期間必須連續(xù)8個(gè)心房感知（AS）的竇性心律＜87次 /min；（2）在伴有連續(xù)8個(gè)心房起搏頻率＜90次/min，并能維持穩(wěn)定的自身 1:1房室傳導(dǎo)（A-R＜296ms）時(shí)[1]，ACM 將選用房室傳導(dǎo)（AV conduction，AVC）方法。每2次心房測試脈沖之間，間隔5個(gè)竇性事件（ACR法），用以確認(rèn)原先竇性心律和心室事件的穩(wěn)定性（圖1）。在穩(wěn)定心房起搏（AVC法）60次/min的頻率基礎(chǔ)上增加15 次 /min（即 75 次 /min），AP-VS＜296ms，符合測試條件（圖2A）；開始每間隔3個(gè)心搏（支持周期），進(jìn)行1次心房閾值測試（圖2B）。上述無論是ACM的ACR法則（每間隔5次加速1次）還是AVC法（先連續(xù)的加速+15次/min，后每間隔3個(gè)心搏再縮短起搏間期+70ms），均出現(xiàn)了“加速”的心房起搏。

圖1 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，60歲；臨床診斷：冠心病。圓圈為ACR法則下的心房測試脈沖）

1.1.2 圣猶達(dá)（St.Jude Medical）的心房自動(dòng)閾值測 試（ACapTMconfirm） 分快模式和慢模式2種方法：（1）閾值搜索前，先監(jiān)測16個(gè)周期，如果心房是100%起搏，閾值搜索進(jìn)入快模式，此時(shí)測試脈沖的超速起搏間期=當(dāng)前起搏間期-40ms，超速起搏的上限頻率是120次/min，如果在警覺期內(nèi)感知到一個(gè)心房事件，將抑制測試脈沖的發(fā)放，并啟動(dòng)新的監(jiān)測周期。（2）在監(jiān)測16個(gè)周期中感知到1次自身心房事件，進(jìn)入慢模式。監(jiān)測16個(gè)周期中未感知到1次自身心房事件，測試脈沖提前40ms進(jìn)入快模式測試（圖3）。在監(jiān)測周期中存在心房感知事件，進(jìn)入慢模式，每間隔16個(gè)周期（≥16個(gè)周期）進(jìn)行1次閾值測試（圖4）。由此可見，ACapTMConfirm的兩種模式下，均可見“加速”心房起搏。

圖2 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，56歲；臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。A：AVC法則測試開始運(yùn)作；B：AVC法則下的心房測試脈沖）

圖3 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，70歲；臨床診斷：冠心病。箭頭示快模式下加速的心房測試脈沖）

1.1.3 百多力（Biotronik）的心房奪獲控制（atrialcapture control，ACC） 分 4 個(gè)步驟：（1） 確定自主心房率/計(jì)算測試時(shí)的起搏頻率→測量心房閾值→核實(shí)測試心房閾值→調(diào)整心房起搏電壓。（2）當(dāng)基礎(chǔ)頻率＜自主心房率≤108次/min時(shí)，自主心房率+20%；自主心房率＜基礎(chǔ)頻率，基礎(chǔ)頻率+20%；自主心房率＞108次/min，不能進(jìn)行閾值測試，維持當(dāng)前電壓。（3）測量心房閾值時(shí)，采用DDI模式來防止心房失奪獲后，自主P波觸發(fā)心室起搏；A-V間期50ms為了躲過心室起搏后150ms的遠(yuǎn)場空白期，盡早恢復(fù)心房感知功能，以便感知到自主P波，以及防止室房逆?zhèn)鳌＃?）經(jīng)過計(jì)算測試時(shí)的起搏頻率之后，基礎(chǔ)頻率+20%（72次/min）進(jìn)入測量心房閾值階段，從而出現(xiàn)了“加速”的心房起搏 （圖5）。

圖4 雙腔DDD起搏器連續(xù)記錄的心電圖（患者女性，60歲；臨床診斷：心律失常。圓圈為慢模式下加速的心房測試脈沖）

圖5 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，85歲；臨床診斷：冠心病。實(shí)線處未心房測試脈沖開始加速）

1.2 心房顫動(dòng)抑制功能 目的是阻止房性心律失常的發(fā)生，從而降低心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率。固定的高頻率起搏可能使患者不舒服并限制起搏器的功能，該功能開啟狀態(tài)下可使心房起搏頻率剛剛高于患者自身的心房率，導(dǎo)致持續(xù)的心房起搏，減少期前收縮和長間歇的發(fā)生，從而降低心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)。如果16個(gè)周期內(nèi)感知到2個(gè)P波，那么起搏器將增加心房起搏頻率（圖6）。

1.3 室性期前收縮反應(yīng) 圣猶達(dá)起搏器的其中一種室性期前收縮反應(yīng)：“a pace on PVC”指室性期前收縮出現(xiàn)時(shí)，心房通道開啟一個(gè)480ms的心室后心房不應(yīng)期（PVARP），分前150ms的絕對(duì)不應(yīng)期和后330ms的相對(duì)不應(yīng)期，緊跟330ms心房警覺期，如果在PVARP的相對(duì)不應(yīng)期（后330ms）內(nèi)出現(xiàn)不應(yīng)期內(nèi)的心房感知事件（AR），在AR后330ms發(fā)放心房起搏脈沖[2]，就會(huì)出現(xiàn)快于基礎(chǔ)起搏周期的心房起搏。在一次室性期前收縮之后，感知AR（竇性P波），于330ms出發(fā)放心房起搏脈沖，導(dǎo)致“加速”的心房起搏出現(xiàn)（圖7）。

圖6 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，78歲；臨床診斷：心律失常。A：方框處1個(gè)竇性P波后未出現(xiàn)加速心房起搏；B：方框處2個(gè)竇性P波之后心房起搏開始加速；*表示P波）

圖7 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者女性，79歲；臨床診斷：冠心病。短實(shí)線處出現(xiàn)心房加速起搏）

1.4 頻率應(yīng)答功能（DDDR/AAIR） 人體運(yùn)動(dòng)時(shí)或在各種生理和病理因素的作用下，心率不能隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加，并達(dá)到一定程度時(shí)稱為心臟變時(shí)功能不全。頻率應(yīng)答起搏器通過傳感器感知由于體力活動(dòng)或精神應(yīng)急所引起的生理變化，并模仿心臟對(duì)人體代謝需要來調(diào)節(jié)起搏頻率，從而滿足正常的生理需要，提高生活質(zhì)量。因此，當(dāng)該功能激活時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)“加速”的心房起搏，有需要與心房顫動(dòng)抑制功能鑒別。當(dāng)傳感器感知體力活動(dòng)或精神應(yīng)急時(shí)，心房起搏開始加速（圖8）。

1.5 自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（auto mode switch，AMS） 當(dāng)發(fā)生快速房性心律失常時(shí)，具有AMS功能的起搏器，將由心房跟蹤模式轉(zhuǎn)為心房非跟蹤模式，直至快速房性心律失常消失，恢復(fù)到原來的房室同步起搏模式。以美敦力起搏器為例：當(dāng)7個(gè)連續(xù)的心房間期（A-A間期）中有任何4個(gè)A-A間期短于監(jiān)測頻率間期，起搏器就會(huì)發(fā)生AMS，由DDD（R）→DDIR模式。如果連續(xù)7個(gè)A-A間期都大于檢測間期或者出現(xiàn)連續(xù)5個(gè)心房起搏，起搏器自動(dòng)進(jìn)行模式反轉(zhuǎn)換，由DDIR→DDD（R）模式[3]。在短陣房性心動(dòng)過速（部分未順傳）后，符合AMS條件，起搏器模式由DDD（R）→DDIR模式，隨即連續(xù)的快速房性心律失常結(jié)束，出現(xiàn)連續(xù)5次心房起搏后，又發(fā)生了模式反轉(zhuǎn)換由DDIR→DDD（R）模式，期間5次連續(xù)心房起搏V-A間期每次遞增40ms，符合美敦力起搏器AMS運(yùn)作特征（圖9）。上述過程，出現(xiàn)了“加速”的心房起搏。

圖8 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，85歲；臨床診斷：冠心病。方框處示心房起搏開始加速）

圖9 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，82歲；臨床診斷：心律失常。箭頭示出現(xiàn)心房加速起搏，方框處每次起搏間期遞增40ms）

2 起搏器感知故障

2.1 心房感知不良 心房感知不良是心房加速起搏的常見原因之一。R1R5R9處由于心房感知不良出現(xiàn)了明顯的心房加速起搏，且R5R9自身QRS波落入交叉感知窗觸發(fā)心室安全起搏（VSP）（圖10）。

圖10 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者女性，68歲；臨床診斷：冠心病。R1R5R9的P波未被感知）

2.2 心室感知不良 當(dāng)發(fā)生心室感知不良時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)“加速”的心房起搏。R6處由于未感知到房性期前收縮的QRS波群而出現(xiàn)了“加速”的心房起搏（圖11）。

圖11 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，88歲；臨床診斷：冠心病/心律失常。箭頭示R波未被感知）

3 小結(jié)

在平時(shí)工作，尤其是動(dòng)態(tài)心電圖中“加速”的心房起搏并不少見，除了上述的這些可能，其他還會(huì)有更多這樣的加速心房起搏，只要我們細(xì)心觀察，結(jié)合起搏器工作的基本原理以及特殊功能運(yùn)作時(shí)的心電圖特點(diǎn)，就一定能將這些現(xiàn)象加以區(qū)分，從而對(duì)起搏器的功能作出正確判斷。