劉聰 李四化 黃麗麗 等

[摘要]目的 比較頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的安全性及有效性。方法 選取2017年1月1日～2018年12月31日我院收治確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石（結(jié)石位置在腰4以上）且行微創(chuàng)手術(shù)治療的85例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同將其分為觀察組（44例）和對(duì)照組（41例）。其中行輸尿管鏡聯(lián)合封堵器者為觀察組，采用鈥激光碎石治療;行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡者為對(duì)照組，采用氣壓彈道碎石治療。比較兩組患者的碎石成功率、結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的碎石成功率為95.4%，結(jié)石清除率為95.2%，分別與對(duì)照組的100.0%、97.6%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡均是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石效果較好的手術(shù)方式。頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更高，是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石較好的選擇。

[關(guān)鍵詞]封堵器;頭高腳低截石體位;輸尿管鏡碎石取石術(shù);微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡

[中圖分類號(hào)] R699.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（a）-0107-04

[Abstract] Objective To compare the safety and effectiveness of ureteroscopy in reverse Trendelenburg stone lithotomy position combined with occluder and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi. Methods Eighty five patients who underwent minimally invasive surgeries for upper ureteral incarcerated calculi （with stone position above the lumbar vertebra 4） in our hospital from January 1， 2017 to December 31， 2018 were selected as research objects. According to different treatment methods， they were divided into observation group （n=44） and control group （n=41）. The ureteroscope combined with occluder was used in the observation group， and holmium laser lithotripsy was given. In the control group， the minimally invasive percutaneous nephroscope was given， and the pneumatic ballistic lithotripsy was adopted. The success rate of the lithotripsy， stone clearance rate， operation time， hospitalization time， hospitalization cost and complications were compared between the two groups. Results The success rate of lithotripsy in the observation group was 95.4%， and the stone clearance rate was 95.2%， which were not significantly different from those in the control group respectively accounting for 100.0% and 97.6% （P>0.05）. The operation time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the hospitalization cost and the total incidence of complications were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The ureteroscopy in reverse Trendelenburg stone lithotomy position combined with occluder and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy are both effective methods for the treatment of incarcerated calculi in the upper ureter. The incidence rate of postoperative complications was lower and safety was higher in the ureteroscopy in reverse Trendelenburg stone lithotomy position combined with occlude， which is a better choice for the treatment of incarcerated calculi in the upper ureter.

[Key words] Occluder; Reverse Trendelenburg stone lithotomy position; Ureteroscopic lithotripsy; Minimally invasive percutaneous nephroscope

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石臨床癥狀常表現(xiàn)為患側(cè)腎絞痛、血尿，易引起患腎積水、感染甚至發(fā)展為腎功能不全，結(jié)石直徑>1 cm且超過2個(gè)月常為外科手術(shù)適應(yīng)證。因結(jié)石長期嵌頓刺激同一位置輸尿管黏膜而引起結(jié)石被息肉包裹，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）處理效果不佳[1]。單純應(yīng)用輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URSL）導(dǎo)致結(jié)石上移至腎內(nèi)造成手術(shù)失敗的發(fā)生率高[2]。為了避免傳統(tǒng)輸尿管切開取石造成的創(chuàng)傷性及提高手術(shù)的成功率，部分泌尿外科醫(yī)生將微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（mPCNL）作為治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的首選方法[3]。但其存在腎出血甚至腎切除及鄰近臟器損傷的可能性，部分患者無法接受術(shù)后帶來的并發(fā)癥。因輸尿管鏡術(shù)為自然通道內(nèi)操作，若能降低結(jié)石上移的發(fā)生率，則是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石較好的選擇。本研究選取我院收治的85例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者作為研究對(duì)象，旨在比較頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月1日～2018年12月31日我院收治確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石（結(jié)石位置在L4以上）且行微創(chuàng)手術(shù)治療的85例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超、泌尿系CT平掃+三維尿路重建明確診斷輸尿管上段結(jié)石并患側(cè)腎積水;②位置均在L4以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦;②嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙;③經(jīng)抗生素治療不佳的嚴(yán)重泌尿系感染;④凝血功能障礙;⑤患腎腎小球?yàn)V過率<10 ml/min。根據(jù)治療方法的不同將其分為觀察組（44例）和對(duì)照組（41例）。觀察組中，男21例，女23例;年齡27～78歲，平均（51.1±12.7）歲;結(jié)石長徑1.0～2.1 cm，平均（1.47±0.34）cm。對(duì)照組中，男22例，女19例;年齡31～69歲，平均（51.2±12.6）歲;結(jié)石長徑1.1～2.0 cm，平均（1.46±0.34）cm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石長徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

觀察組患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后擺頭高腳低截石體位，消毒、鋪巾，取輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管管口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下低壓灌注進(jìn)鏡至輸尿管上段（結(jié)石段），可視下尋找結(jié)石與周邊黏膜的間隙，置入結(jié)石封堵器，前段導(dǎo)絲越過結(jié)石后前推內(nèi)導(dǎo)絲，鎳鈦合金導(dǎo)絲在結(jié)石近端張開成錐形，阻止結(jié)石上移。由另一操作通道置入鈥激光光纖，調(diào)定合適功率，直視下將結(jié)石擊碎至0.3 cm以下，回收封堵器后將結(jié)石塊沖出膀胱，檢查輸尿管內(nèi)未見明顯結(jié)石殘留、輸尿管未見明顯灼傷后留置DJ管。退鏡，留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。

對(duì)照組患者全麻后，取常規(guī)截石體位，消毒皮膚，鋪消毒巾。輸尿管硬鏡經(jīng)尿道直視下置入膀胱找到患側(cè)輸尿管口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入剪去前端的F5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管并將輸尿管導(dǎo)管固定，改俯臥位消毒鋪巾。在C臂X線機(jī)或彩超引導(dǎo)下于11肋間或12肋下腋后線定位穿刺患側(cè)腎臟中后組盞，穿刺成功后，拔出針芯尿液順利流出后置入斑馬導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)處皮膚切開約1 cm切口，筋膜擴(kuò)張器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次擴(kuò)張至18F留置外鞘，輸尿管硬鏡沿著外鞘進(jìn)入中后組盞、腎盂;找到輸尿管上段結(jié)石后予氣壓彈道碎石，灌注泵沖出結(jié)石碎塊，負(fù)壓吸引裝置吸出結(jié)石碎塊，鏡下反復(fù)檢查輸尿管上段、腎盂及腎盞未見結(jié)石殘留，尿道口拔出輸尿管導(dǎo)管，輸尿管硬鏡直視下沿著斑馬導(dǎo)絲順行推入F6輸尿管支架，穿刺通道置入F16腎造瘺管并縫合、固定、敷蓋。術(shù)后根據(jù)是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血夾閉腎造瘺管3～48 h。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的碎石成功率、結(jié)石清除率（兩組患者術(shù)后1周分別行KUB或CT平掃，如殘余結(jié)石直徑<4 mm，則為完全清除）、手術(shù)時(shí)間（麻醉及復(fù)蘇時(shí)間除外）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況（感染、腎周外滲、血紅蛋白下降、輸尿管灼傷、出血、輸尿管穿孔斷裂及其他臟器損傷等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者碎石成功率、結(jié)石清除率的比較

碎石成功率方面，觀察組患者中有1例在低壓灌注進(jìn)鏡過程中結(jié)石上移至腎內(nèi)，1例因患腎重度積水，結(jié)石近端張開成錐形的封堵器無法完全封堵，碎石的過程中造成結(jié)石上移至腎內(nèi)。上述2例均留置雙J管后，術(shù)后行體外震波碎石。觀察組患者的碎石成功為95.4%，對(duì)照組患者的碎石成功率為100.0%。觀察組42例患者中有2例術(shù)后輸尿管仍有結(jié)石殘留，結(jié)石清除為95.2%;對(duì)照組患者有1例術(shù)后1周行KUB檢查發(fā)現(xiàn)殘余直徑約5 mm結(jié)石，結(jié)石清除為97.6%。兩組患者的碎石成功率、結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組所有患者均未出現(xiàn)感染、血紅蛋白下降、輸尿管灼傷、出血、輸尿管穿孔斷裂及其他臟器損傷等并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為0.0%;對(duì)照組患者術(shù)中、術(shù)后共4例出現(xiàn)明顯出血，絕對(duì)臥床休息、補(bǔ)液、夾閉腎造瘺24～72 h后出血停止，復(fù)查血常規(guī)中血紅蛋白下降等并發(fā)癥;其中的1例出現(xiàn)腎周外滲，考慮建立通道時(shí)外鞘脫出，高壓灌注沖洗液進(jìn)入腎周，其并發(fā)癥總發(fā)生率為9.8%。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一[4]。輸尿管上段狹窄處一旦出現(xiàn)結(jié)石，較容易損傷輸尿管壁，隨著時(shí)間的推移，輸尿管穿孔、息肉的發(fā)生率均相應(yīng)升高[5-6]。輸尿管鏡術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石在泌尿外科指南中一直未作為首選[7]，原因是輸尿管鏡操作過程中結(jié)石易上移至腎內(nèi)。隨著泌尿外科領(lǐng)域的不斷發(fā)展，封堵器的出現(xiàn)使輸尿管上段結(jié)石的清除率明顯增高，漂移率顯著降低[8-9]。鈥激光纖可以和輸尿管鏡技術(shù)相結(jié)合，在治療輸尿管結(jié)石上具有有效、微創(chuàng)的特點(diǎn)[10-11]，而光纖細(xì)小，灌注進(jìn)出水較通暢，能較好地保持視野清晰。碎石過程中封堵器能夠更好地限制結(jié)石上移，起到原位碎石的作用[12]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，同時(shí)為有創(chuàng)手術(shù)操作，術(shù)中、術(shù)后均存在大出血以及臟器損傷的可能[13]，在部分基層醫(yī)院中限制其開展及運(yùn)用。而輸尿管鏡術(shù)是經(jīng)自然腔道實(shí)施的手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較短，患者住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，較多患者易為接受。

在上述的臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡聯(lián)合封堵器仍不能完全避免術(shù)中輸尿管結(jié)石上移至腎內(nèi)及術(shù)后結(jié)石殘留。原因與結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張程度、鈥激光脈沖式能量、結(jié)石形狀、結(jié)石是否與周圍黏膜粘連[14]及結(jié)石質(zhì)地密切相關(guān)，增加鈥激光脈沖式能量可以適當(dāng)提高碎石效率，但也增加了輸尿管黏膜灼傷率及結(jié)石上移率。結(jié)石近端腎盂輸尿管明顯擴(kuò)張，且明顯大于封堵器直徑，碎石過程中無法發(fā)揮封堵器作用。上述病例中1例患者在低壓灌注進(jìn)鏡過程中結(jié)石上移至腎內(nèi)，1例因患腎重度積水，結(jié)石近端張開成錐形的封堵器無法完全封堵，碎石的過程中造成結(jié)石上移至腎內(nèi)，2例均留置雙J管后，術(shù)后行體外震波碎石;其余42例患者中有2例患者術(shù)后輸尿管仍有結(jié)石殘留。因此，使用頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器的建議總結(jié)如下。①常規(guī)采用腰硬膜聯(lián)合麻醉，起到松弛輸尿管，減少進(jìn)鏡阻力的作用;②為減少置管阻力，使用封堵器最好浸泡數(shù)秒，使其親水涂層潤濕;③封堵器前段導(dǎo)絲在通過結(jié)石間隙時(shí)動(dòng)作輕柔，避免結(jié)石的上移，如發(fā)現(xiàn)無明顯間隙，沿輸尿管壁與結(jié)石側(cè)面用氣壓彈道碎石桿打開一小通道，為防止感染性休克的發(fā)生盡量減小灌注壓;④術(shù)中封堵器隨著碎石進(jìn)行不隨意移動(dòng)，適當(dāng)固定，避免結(jié)石碎片上移至腎盞;⑤結(jié)石應(yīng)盡量擊碎，擊碎結(jié)石至0.3 cm以下有利于術(shù)后排出。鈥激光功率不能過高，盡可能直視下碎石，適當(dāng)增加碎石部位水循環(huán)，避免燒灼輸尿管黏膜，不盲目應(yīng)用鈥激光處理輸尿管狹窄等，降低術(shù)后輸尿管狹窄、輸尿管壞死、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

如為以下情況仍建議首選微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)：①輸尿管上段擴(kuò)張明顯者且為輸尿管腎盂連接處結(jié)石;②同側(cè)合并腎結(jié)石;③輸尿管結(jié)石下方存在嚴(yán)重迂曲、狹窄，輸尿管鏡難以進(jìn)鏡以及術(shù)后結(jié)石難以自行排出者。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)適合幾乎所有類型的輸尿管上段結(jié)石，具有碎石成功率及結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[15]，但也存在較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。在上述的臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后共4例患者出現(xiàn)明顯出血，絕對(duì)臥床休息、補(bǔ)液、夾閉腎造瘺24～72 h后出血停止，復(fù)查血常規(guī)中血紅蛋白下降比較明顯，患者術(shù)后未出現(xiàn)尿瘺及腎周積液、感染性休克等情況。筆者總結(jié)應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)注意事項(xiàng)如下。①擴(kuò)張及穿刺深度不宜過深，為防止穿刺過程損傷患腎腎柱、腎實(shí)質(zhì)、腎臟血管引發(fā)大出血;②選擇患腎中后組盞穹隆部穿刺進(jìn)針避開腎血管密集區(qū);③為減少患腎實(shí)質(zhì)撕裂出血，手術(shù)過程中盡量減少鞘的擺動(dòng)幅度，為避免腎外滲，操作過程中需防止外鞘脫出;④術(shù)前嚴(yán)格控制泌尿系感染，降低患者術(shù)中、術(shù)后感染性休克的發(fā)生率;⑤如術(shù)中明顯出血，術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管，予以止血、輸血、抗感染等對(duì)癥治療，絕大部分患者通過保守治療可控制出血。若術(shù)后保守治療效果不佳、持續(xù)性出血等情況下，為控制出血需盡早行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，以避免切除患腎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[16-20]。

本研究通過比較頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果，結(jié)果提示，觀察組患者的碎石成功率為95.4%，結(jié)石清除率為95.2%，分別與對(duì)照組的100.0%、97.6%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石均有良好的效果，但頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器的學(xué)習(xí)曲線較短，安全性更高，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-07? 本文編輯：任秀蘭）