李雁卓 徐琳 張群輝

[摘要]目的 評價心肌損傷標志物輔助診斷病毒性心肌炎（VMC）的臨床價值。方法 系統(tǒng)檢索2012年12月～2018年3月中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫有關心肌損傷標志物輔助診斷VMC的研究文獻。文獻質(zhì)量評價采用NOS量表。結果 本研究共納入9個研究。Meta分析結果提示，診斷為VMC的敏感性（SEN）為94%，95%可信區(qū)間為0.87～0.98，說明漏診率為6%。特異性（SPE）為90%，95%可信區(qū)間為0.83～0.95，說明誤診率為10%。陽性預測值為9.8，95%可信區(qū)間為5.4～17.7，說明心肌損傷標志物輔助診斷VMC為陽性時，可疑患者診斷為VMC的可能性大。陰性預測值為0.06，說明心肌損傷標志物排除可疑患者為VMC的可能性大。診斷優(yōu)勢比為159，說明心肌損傷標志物輔助診斷VMC為陽性的機會是陰性的159倍。ROC曲線下面積為0.97，說明其診斷效能很高。結論 心肌損傷標志物確實有輔助診斷病毒性心肌炎的臨床價值。還需要大量臨床研究來證實這些結果。

[關鍵詞]病毒性心肌炎;心肌損傷標志物;肌酸激酶同工酶;肌鈣蛋白

[中圖分類號] R542.21? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0011-04

[Abstract] Objective To assess the myocardial injury marker in clinical diagnosis of viral myocarditis （VMC）. Methods From December 2012 to March 2018， Chinese biomedical literature database （CBM） and China national knowledge network （CNKI） and other databases were searched systematically for the research literature on myocardial injury markers to assist in the diagnosis of VMC. Newcastle-Ottawa Scale （NOS） was used for literature quality evaluation. Results A total of 9 studies were included in this study. The results of meta-analysis indicated that the sensitivity （SEN） of VMC diagnosis was 94%， and the 95% confidence interval was 0.87-0.98， indicating that the rate of missed diagnosis was 6%. The specificity （SPE） was 90%， and the 95% confidence interval was 0.83-0.95， indicating that the misdiagnosis rate was 10%. The positive predictive value was 9.8， and the 95% confidence interval was 5.4-17.7， it indicated that when the myocardial injury markers assist in the diagnosis of VMC was positive， suspicious patients were more likely to be diagnosed with VMC. Negative predictive value was 0.06， it indicated that the possibility of myocardial injury markers excluding suspicious patients as VMC was high. The diagnostic odds ratio was 159， it indicated that myocardial injury markers were 159 times more likely to assist in the diagnosis of VMC positive than negative. The area under the ROC curve was 0.97， it indicated that the diagnostic efficiency was high. Conclusion Myocardial injury marker is indeed valuable in auxiliary diagnosis of viral myoarditis. But much more studies are needed to approve these results.

[Key words] Viral myocarditis; Myocardial injury marker; Creatine kinase isoenzyme; Troponin

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是一種由柯薩奇B組病毒、?？瞬《尽⑽⑿〔《綛19、人類皰疹病毒6、腺病毒等病毒感染引起的心肌炎癥，是兒童和青少年發(fā)生心源性猝死的主要原因[1]。人感染這些病毒后的結局并不一致，90%左右的患者呈現(xiàn)出顯性感染，1%～5%的患者已證實可發(fā)展為VMC。目前VMC診斷的金標準是心肌活檢，但臨床應用受限，因此病史采集和實驗室檢查在VMC診斷中仍然較為重要。在實驗室檢查中，生化檢查占有重要地位。VMC急性發(fā)作期伴隨肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）的升高。諸多研究證實了心肌損傷標志物的升高對VMC的診斷價值。因此，本文收集2012年12月～2018年3月國內(nèi)應用CK-MB和cTnI聯(lián)合輔助診斷VMC的研究文獻，采用系統(tǒng)綜述和Meta分析方法分析，為臨床VMC的診斷提供循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究資料

1.1.1研究對象? 系統(tǒng)檢索2012年12月～2018年3月中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫國內(nèi)應用CK-MB和cTnI聯(lián)合輔助診斷VMC的研究文獻。

1.1.2納入標準? ?①年齡和性別無特殊要求;②住院患者接受CK-MB和cTnI檢查，并能清楚敘述病情;③能獲得心肌損傷標志物獨立篩查VMC的真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、真陰性值（TN）等原始數(shù)據(jù)。

1.1.3結局指標? 陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）、敏感性（SEN）、特異性（SPE）、陽性似然比（+LR）。

1.1.4排除標準? ①檢測指標不明確;②資料不全或分析方法不符合要求;③原始數(shù)據(jù)不能用;④會議報告、評述、綜述等;⑤題目涉及心肌損傷標志物和VMC，但內(nèi)容并不相關;⑥無法獲得全文。

1.2文獻檢索策略

以“病毒性心肌炎”、“心肌損傷標志物”、“肌酸激酶同工酶”、“肌鈣蛋白”作為關鍵詞，檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）和中國知網(wǎng)（CNKI），查找2012年12月～2018年3月關于應用心肌損傷標志物輔助診斷VMC的研究。

1.3文獻篩選、資料提取和質(zhì)量評價

由兩位研究人員獨立獲取文獻，并根據(jù)納入和排除標準進行文章的篩選，如存在異議，則請第三位研究人員進行上述操作。篩選出的目標文獻由研究人員提取相關資料，包括作者、年份、TP、FP、FN、TN。文獻質(zhì)量評價采用（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表進行評價[2]。NOS量表主要是通過研究人群選擇、暴露因素和組間可比性3方面對文獻進行評價。若得分≥8分，則認為該研究的質(zhì)量很好[3]。

1.4統(tǒng)計學方法

運用Stata 13.1進行Meta分析。若I2≤50%，P>0.05，則無統(tǒng)計學異質(zhì)性，應采用固定效應模型進行分析;若I2≥50%，P<0.05，則有統(tǒng)計學異質(zhì)性，應采用隨機效應模型進行分析。用Egger檢驗發(fā)表偏倚，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。用HSROC曲線擬合診斷性試驗曲線，合并統(tǒng)計量;發(fā)表偏倚運用Deek′s Funnel Plot分析;繪制森林圖和ROC曲線。

2結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索文獻共110篇，排除2篇個案報道和3篇綜述類文章，再排除96篇與研究目的不相符的文章，最終獲取9篇符合要求的文獻[1，4，5，6，7，8，9，10，11]，共1343例患者。篩選流程見圖1。

2.2納入文獻的基本特征和文獻質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1。納入文獻進行NOS量表評分，分值均為8分及以上，說明文獻質(zhì)量為可（表2）。

2.3 Meta分析結果

心肌損傷標志物輔助診斷VMC的SEN為94%，95%可信區(qū)間為0.87～0.98，說明漏診率為6%。SPE為90%，95%可信區(qū)間為0.83～0.95，說明誤診率為10%。陽性預測值為9.8，95%的可信區(qū)間為5.4～17.7，說明心肌損傷標志物輔助診斷VMC為陽性時，可疑患者診斷為VMC的可能性大。陰性預測值為0.06，說明心肌損傷標志物排除可疑患者為VMC的可能性大。診斷優(yōu)勢比為159，說明心肌損傷標志物輔助診斷VMC為陽性的機會是陰性的159倍。ROC曲線下面積為0.97，說明其診斷效能很高。對9篇文獻進行Deek′s發(fā)表偏倚評估，P=1，說明各文獻質(zhì)量無明顯差異，可進行薈萃分析（圖2）。森林圖提示，SEN合并的統(tǒng)計量Q=60.88，I2=88.86%，SPE的統(tǒng)計量Q=77.10，I2=89.62%（圖3）。ROC曲線下面積（AUC）=0.97，診斷效能高（圖4）。

3討論

VMC是由病毒感染引起的以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病理改變的心肌炎。臨床表現(xiàn)各異，常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、咽喉疼痛，咳嗽等癥狀。這與上呼吸道感染相似。因此該病易誤診為上呼吸道感染。隨著病情的加重，心肌細胞會進一步壞死、凋亡。這對心肌細胞是一次沉重的打擊，可誘發(fā)惡性心律失常，甚至死亡。目前CK-MB、cTnI等心肌損傷標志物對心肌損害的輔助診斷作用大，可反映心肌損害的嚴重程度[12]。CK-MB主要存在于橫紋肌中，如果心肌受損，其將在短時間內(nèi)升高，升高持續(xù)時間較短[13-15]。cTnI對于心肌損害的診斷和預后評估同樣具有重要意義[16-19]。羅玉蘭等[18]認為動態(tài)心電圖對于病毒性心肌炎也有輔助診斷價值。

本文收集2012年12月～2018年3月關于應用心肌損傷標志物輔助診斷VMC的研究。符合研究目地的9篇研究進行Meta分析。最終結果顯示心肌損傷標志物輔助診斷VMC的SEN為94%，SPE為90%，換言之，誤診率為10%，漏診率為6%。心肌損傷標志物輔助診斷VMC為陽性時LR為9.8，即診斷為VMC可能性大;心肌損傷標志物輔助診斷VMC為陰性時LR為0.06，即排除VMC可能性大。ROC曲線結果顯示，AUC為0.97。這說明心肌損傷標志物的診斷效能較高，DOR為159，說明心肌損傷標志物輔助診斷VMC的準確性較高。心肌損傷標志物輔助診斷VMC的SEN變化范圍不大（0.87～0.98）。這說明心肌損傷標志物輔助診斷的穩(wěn)定性較好。綜上所述，診斷VMC并非一定要做心肌活檢，心肌損傷標志物的診斷效能也許可替換心肌活檢。其具有快速、便捷、無創(chuàng)等特點。

心肌損傷標志物輔助診斷VMC具有高敏感性和高特異性。本研究納入文獻均為國內(nèi)文獻，研究質(zhì)量相對較低，會影響分析結果。此外，還需要更多大型臨床研究驗證和豐富這類數(shù)據(jù)庫。

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（收稿日期：2018-07-31? 本文編輯：孟慶卿）