葉芬 郭月平 吳莉 謝穗峰 喻俊

[摘要]目的 了解長期住院的慢性精神分裂癥患者服用精神科藥物種類、軀體疾病發(fā)病率及臨床用藥情況。方法 采取整群抽樣法抽取2014年1月～2018年7月我院長期住院的306例慢性精神分裂癥患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者合并的軀體疾病及用藥情況。結(jié)果 共144例（47.1%）患者單一使用抗精神病藥物治療，最常用的非典型抗精神病藥物分別是利培酮（19.6%）、奧氮平（8.5%）、氯氮平（6.9%）。共有151例（49.3%）患者合并兩種抗精神病藥物治療。83例（27.1%）患者合并使用情感穩(wěn)定劑治療，40例（13.1%）患者合并使用抗抑郁藥治療，35例（11.4%）合并使用鎮(zhèn)靜催眠藥治療。軀體疾病常見的為高血壓（20.2%）、糖尿?。?5.4%）、高脂血癥（17.4%）、錐體外系反應(yīng)（17.3%）及竇性心動過速（15.4%）。結(jié)論 我院長期住院的慢性精神分裂癥患者以非典型抗精神病藥物為主，聯(lián)合其他精神科藥物使用率在合理范圍內(nèi)，合并軀體疾病患病率低，有相應(yīng)的藥物處理。

[關(guān)鍵詞]精神分裂癥;抗精神病藥物;糖脂代謝;骨質(zhì)疏松

[中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0050-04

現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)模式不斷轉(zhuǎn)變，以往單純控制癥狀已經(jīng)不是精神分裂癥患者的治療目標(biāo)，在控制患者臨床癥狀的同時，全面提高患者的生活質(zhì)量成為了最終目的。精神分裂癥具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高至殘率的特點(diǎn)，終生患病率為1.0%，1年復(fù)發(fā)率為40.8%，2年復(fù)發(fā)率為51.7%，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80.0%，病程越長，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就越高[1]。很多患者因癥狀明顯、社會功能嚴(yán)重受損、藥物依從性差家屬無法管理等原因，長期住院治療。抗精神病藥物雖然能夠有效緩解精神病性癥狀，但藥物副作用對患者的軀體情況有潛在風(fēng)險(xiǎn)。我院是一所民政系統(tǒng)三級精神專科醫(yī)院，收治的患者以長期住院的慢性精神分裂癥為主，為進(jìn)一步了解長期住院慢性精神分裂癥患者的診療情況，本研究對我院長期住院的慢性精神分裂癥患者進(jìn)行了抗精神病藥物、合并軀體疾病以及臨床用藥的回顧性分析，旨在為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2018年7月在廣州市民政局精神病院長期住院的306例慢性精神分裂癥患者的臨床資料，其中男154例，女152例;年齡22～88歲，平均（53.21±12.53）歲;平均住院時間（13.37±4.56）年。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在廣州市民政局精神病院住院的慢性精神患者;②住院時間2年以上;③入院前無軀體疾病史，入院體查和輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn);④符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Disease，tenth edition，ICD-10）精神和行為障礙精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在我院住院時間不足2年者。②合并意識障礙者。③不符合本次相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2調(diào)查方法

采取整群抽樣的方法，隨機(jī)抽取普通病區(qū)男、女病區(qū)各兩個，各病區(qū)各派1名臨床醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行患者基本資料和用藥情況的采集，再由指定醫(yī)生對各個病區(qū)資料的核對匯總。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1精神科藥物類型和使用頻率

共144例（47.1%）單一使用抗精神病藥物治療，其中典型抗精神病藥包括氯丙嗪[6例（2%）]、舒必利[3例（1%）]、奮乃靜[4例（1.3%）];非典型抗精神病藥物前三位分別是利培酮[60例（19.6%）]、奧氮平[26例（8.5%）]、氯氮平[21例（6.9%）]。

共有151例（49.3%）合并兩種抗精神病藥物治療，其中非典型抗精神病藥物聯(lián)用典型抗精神病藥120例（39.2%），以利培酮聯(lián)用氯氮平[36例（11.8%）]最常見;非典型抗精神病藥物聯(lián)用非典型抗精神病藥物26例（8.5%），典型抗精神病藥聯(lián)用典型抗精神病藥物5例（1.6%）。

共有10例（3.2%）合并三種抗精神病藥物治療，其中典型抗精神病藥合并兩種非典型抗精神病藥物治療9例（2.9%），非典型抗精神病藥物合并兩種典型抗精神病藥治療1例（0.3%）。

共有83例（27.1%）合并使用情感穩(wěn)定劑治療，40例（13.1%）合并使用抗抑郁藥治療，35例（11.4%）合并使用鎮(zhèn)靜催眠藥治療。

精神科藥物類型和使用頻率見表1。

2.2合并軀體疾病種類及用藥情況

長期住院慢性精神患者軀體疾病發(fā)生率依次為高血壓[62例（20.2%）]、糖尿病[56例（15.4%）]、高脂血癥[54（17.4%）]、錐體外系反應(yīng)[53例（17.3%）]、竇性心動過速[47例（15.4%）]、房室傳導(dǎo)阻滯[46例（15.0%）]、便秘[45例（14.7%）]、骨質(zhì)疏松[44例（14.4%）]、高尿酸血癥[31例（10.1%）]、白細(xì)胞減少癥[4例（1.3%）]?；颊吆喜⒌能|體疾病種類及用藥情況見表2。

3討論

3.1精神科藥物

本研究結(jié)果顯示，我院使用非典型抗精神病藥物的比例明顯高于典型抗精神病藥，符合國內(nèi)外藥物使用趨勢[2]。其中單一用藥比例為47.1%，利培酮的使用頻率最高，其次是奧氮平和氯氮平，這一用藥趨勢與張麗珠等[3]對我國十省抗精神病藥物使用情況結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩種抗精神病藥物聯(lián)合使用的比例為49.3%，以利培酮聯(lián)用氯氮平最為常見。單一用藥或者聯(lián)合一種藥物治療效果優(yōu)于聯(lián)合多種用藥，但是為了加強(qiáng)臨床療效，尤其針對難治性精神分裂癥，以及減少藥物副作用，聯(lián)合用藥在臨床治療中有逐漸擴(kuò)大的趨勢。我院的精神分裂癥患者多在院外反復(fù)治療，具有病程長、病情遷延的特點(diǎn)，治療上有一定的難度，適當(dāng)?shù)穆?lián)用抗精神病藥物，能有效控制癥狀，減少藥物副作用。

中國《精神分裂癥防治指南》第2版研究顯示，對于伴有情感癥狀或難治性患者，抗精神病藥物聯(lián)合情感穩(wěn)定劑和抗抑郁藥使用率逐年上升。相關(guān)研究顯示，抗抑郁藥丁螺環(huán)酮有改善精神分裂癥患者的陰性癥狀[4]。我院合并使用情感穩(wěn)定劑的比例為27.1%，抗抑郁藥為13.1%，低于劉小敏[5]對精神病患者日用藥的調(diào)查研究。

我院合并使用鎮(zhèn)靜催眠的比例為11.4%，低于國內(nèi)外文獻(xiàn)資料20.5%～56.0%的水平[6]，以苯二氮■類藥物為主（11.1%），非苯二氮■類藥物為0.3%。其中苯二氮■類藥物中半衰期短的阿普唑侖（4.9%）最常見。盡管臨床上聯(lián)合使用苯二氮■類藥物比較普遍，但使用時間長，會出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，如認(rèn)知功能受損、過度鎮(zhèn)靜、軀體依賴、戒斷綜合征等。考慮到我院老年患者較多，盡量避免使用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥物，小劑量短期使用，逐漸停藥，避免物質(zhì)依賴。

3.2合并軀體疾病及用藥

代謝綜合征又稱胰島素抵抗綜合征，是指在同一個體存在肥胖，高血脂，糖尿病和高血壓等一組代謝異常癥候群[7]。相關(guān)研究表明，氯氮平和奧氮平血脂異常風(fēng)險(xiǎn)最高，其次利培酮和喹硫平，阿立哌唑和齊拉西酮影響最小[8]。兩種或以上抗精神病藥物聯(lián)用的精神分裂癥患者代謝綜合征的患病率顯著高于單一用藥者，聯(lián)用情感穩(wěn)定劑，被證實(shí)增加代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中軀體疾病患病率前三位的分別為高血壓病（20.2%）、高脂血癥（17.0%）、糖尿病（15.4%），低于流行病學(xué)精神分裂癥患者中的代謝綜合征患病率35%～40%[9]。其原因可能與我院半開放式住院環(huán)境、結(jié)構(gòu)化管理、控制飲食以及監(jiān)測生化及時調(diào)整藥物有一定關(guān)系。降糖藥二甲雙胍對精神分裂癥患者的糖脂代謝異常有較好的改善作用，并能控制體重，降低血壓[10]。單用二甲雙胍治療不佳時，聯(lián)合阿卡波糖或者吡格列酮治療有一定效果[11]。降壓藥ACEI、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑較為常見，延緩心肌重構(gòu)，減少心肌耗氧。高尿酸血癥可作為評價(jià)胰島素抵抗的標(biāo)志，與代謝綜合征有一定關(guān)系。本研究中高尿酸血癥患病率為10.1%，符合群體總患病率10.1%～23.3%。

抗精神病藥物能使鉀、鎂、鈉離子改變，對心肌復(fù)極化過程產(chǎn)生影響[12]，臨床上以竇性心動過速、T波改變，ST改變和束支傳導(dǎo)阻滯多見[13]?？咕癫∷幬飳?dǎo)致的心動過速，調(diào)整藥物劑量或加用β受體阻滯劑能緩解，但是對心肌缺血的患者能夠引發(fā)心絞痛，嚴(yán)重束支傳導(dǎo)阻滯引發(fā)的心律不齊，需引起重視。本研究中，竇性心動過速（20.9%）、房室傳導(dǎo)阻滯（15.4%）低于其他研究發(fā)生率（28.3%）[14]。給予輕度束支傳導(dǎo)阻滯的患者丹參擴(kuò)血管營養(yǎng)心肌的處理。

精神分裂癥患者常出現(xiàn)進(jìn)食不規(guī)律，懶動、吸煙等不健康的生活方式，均可導(dǎo)致骨代謝異常[15]?？咕癫∷幬锼碌母咚酱呷樗亻g接影響骨密度，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，利培酮風(fēng)險(xiǎn)最高[16]。且長期服用抗精神病藥物，損害肝腎功能，減少鈣的吸收，從而影響骨質(zhì)代謝。本研究結(jié)果的骨質(zhì)疏松發(fā)生率（14.4%）低于梁英等[17]的研究水平。

由于抗精神病藥物的抗膽堿能作用，便秘是常見不良反應(yīng)。精神科藥物種類不同，便秘的患病率不同，以氯氮平最高[18];聯(lián)用兩種及以上的抗精神病藥物治療時加重便秘的癥狀，其中合并安坦的患者便秘發(fā)生率更高[19]。52%的住院精神分裂癥患者能意識到便秘的存在，但可能患者情感淡漠，痛覺閾值高，僅有16.2%的患者主動求治[20]。本研究結(jié)果顯示，便秘患病率為14.7%，低于以往的研究水平，需了解患者主訴及飲食排便情況，避免漏診造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。本院中麻仁軟膠囊較其他通便藥常用，有顯著的臨床療效，但是此藥為大顆的膠囊制劑，需結(jié)合老年患者的吞咽功能給藥。

氯氮平的不良反應(yīng)有抽搐發(fā)作、體重增加、流涎等，特別是粒細(xì)胞缺乏癥，嚴(yán)重時危及生命。本研究中白細(xì)胞減少患病率為1.3%，均與使用氯氮平相關(guān)，已經(jīng)給予鯊肝醇片對癥處理。本研究中的貧血患病率為12.7%，未見三系下降，藥物引起的骨髓抑制可能性小，可能與患者長期飲大量茶水有關(guān)。

典型抗精神病藥錐體外系反應(yīng)常見，臨床上常合用抗膽堿能藥安坦，但安坦本身會導(dǎo)致口干、尿儲留、便秘等，降低某些抗精神病藥物的治療血藥濃度，降低服藥依從性。相關(guān)研究建議，若患者服藥后感到不適，可加用安坦，但不宜長期合用且劑量控制在2～6 mg/d為宜。當(dāng)錐體外系反應(yīng)得以緩解適時減量停用。盡量選用錐體外系反應(yīng)小的非典型抗精神病藥物[21]。本研究中以非典型抗精神病藥物治療為主，錐體外系反應(yīng)患病率為17.3%，均予安坦處理，需結(jié)合臨床避免預(yù)防給藥或者長期給藥。

綜上所述，我院患者長期住院，老齡化明顯，精神科以非典型抗精神病藥物治療為主，單一用藥和兩種抗精神病藥聯(lián)用為主，軀體疾病以代謝異常、心內(nèi)科疾病以及錐體外系反應(yīng)最為常見，用藥基本合理。目前針對抗精神病藥物及單個系統(tǒng)不良反應(yīng)的研究較多，但是綜合概括軀體疾病的研究不多見，本研究較全面地了解長期住院的慢性精神分裂患者的軀體情況。期望下一步能更深入的探討精神科藥物、軀體疾病及用藥進(jìn)行相關(guān)分析，為患者提供安全、有效的治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2018-07-16? 本文編輯：閆? 佩）