1.河北省唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006

脊髓損傷往往好發(fā)于廠礦施工和交通意外，其他包括運(yùn)動(dòng)損傷、生活意外以及火器傷和銳器傷[1]，是人體遭受的極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷。由于直接或間接因素導(dǎo)致受損神經(jīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，其中膀胱功能障礙是其嚴(yán)重并發(fā)癥，以排尿不利、尿潴留為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脊髓損傷后尿潴留的治療主要以留置尿管、間歇導(dǎo)尿?yàn)橹?，但是由于尿管的刺激容易?dǎo)致膀胱的防御機(jī)制降低，從而誘發(fā)膀胱結(jié)石、泌尿系統(tǒng)甚至全身系統(tǒng)感染，也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一[2]。筆者通過針刺董氏奇穴配合隔鹽灸治療本病，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年12月期間我院脊柱科住院患者64例，根據(jù)軟件獲取隨機(jī)數(shù)字，填寫隨機(jī)治療方案表，包括組別、序列號(hào)、隨機(jī)數(shù)字，然后放入按順序、密封、不透光的信封，所選病例均依照就醫(yī)時(shí)間順序拆開，接受相應(yīng)的治療方案，根據(jù)隨機(jī)分配的原則，將所選病例分為對(duì)照組和觀察組各32例。對(duì)照組男22例，女10例;年齡22～62歲;病程為術(shù)后5～14 d。觀察組男25例，女7例;年齡25～57歲;病程為術(shù)后5～14 d。兩組患者一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中“胸腰椎和脊髓損傷”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②功能殘損分級(jí)依據(jù)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)制定的殘損分級(jí)；③中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定；尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]制定。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有納入病例均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者病情已經(jīng)基本穩(wěn)定，無明顯波動(dòng)，意識(shí)思維清楚，無特殊并發(fā)癥；③監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：膀胱充盈壓<15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),和或殘余尿量>80 mL；④年齡22～62歲，治療依從性好，患者或家屬同意治療并簽字。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不具備以上相關(guān)診斷依據(jù)的病例；②由于脊椎疾病，如脊髓炎、脊髓硬化、出血、血管畸形、腫瘤所致截癱患者；③合并重要臟器嚴(yán)重原發(fā)病者；④既往史有排尿功能是由于腎臟疾病引起者；⑤患者有泌尿系感染。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 留置尿管間歇導(dǎo)尿：損傷早期采用持續(xù)引流，促使膀胱排空；3天后關(guān)閉導(dǎo)尿管，對(duì)于靜脈補(bǔ)液的病人每2 h開放1次，非輸液病人4～6 h開放1次。待病情穩(wěn)定后定期給予人工導(dǎo)尿，每次導(dǎo)尿≤350 mL，治療1個(gè)月。

1.4.2 觀察組 運(yùn)用針刺董氏奇穴配合神闕穴隔鹽灸進(jìn)行治療。①取穴：腎關(guān)、地皇、人皇?；颊咂脚P于治療床上，使用75%醫(yī)用酒精局部皮膚消毒后，采用華佗牌0.25 mm×40 mm針灸針，刺入穴位得氣后施以捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，留針30 min。②取純凈干燥的食鹽適量填充于神闕穴內(nèi)，使與臍平。將100 g蔥白搗爛，做成直徑5 cm、厚度1 cm的蔥泥餅敷于穴位上，然后上置直徑2.5 cm、高1 cm的圓錐型艾炷，點(diǎn)燃頂部，令其緩緩燃下，至完全燃盡，即易柱再灸，每次施灸3壯。③療程：針刺并隔姜灸治療1次/d，1個(gè)療程共治療1個(gè)月，然后觀察治療效果。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組治療前后癥狀與功能的改善采用膀胱功能積分、膀胱壓力容積以及排尿次數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5.1 膀胱壓力容積測(cè)定 病人取仰臥位，囑其自主排尿，并用手指叩擊膀胱區(qū)以引發(fā)反射性排尿反應(yīng)，直到無法排出，記錄為最大排尿量；用導(dǎo)尿管引出殘余尿液，記量為殘余尿量。

1.5.2 排尿日記 記錄每24 h內(nèi)的自行排出的尿液總量及導(dǎo)出尿量和患者排尿次數(shù)。

1.5.3 膀胱功能積分標(biāo)準(zhǔn)[6]0分：患者能夠通過反射刺激達(dá)到自行排出尿液，且殘余尿量0～50 mL，膀胱充滿后，膀胱內(nèi)的壓力始終在15 cmH2O以下，而且膀胱耐受性好；膀胱容量為400～500 mL；患者的排尿活動(dòng)及終止排尿活動(dòng)可以受意識(shí)控制。1分：患者能夠通過反射刺激達(dá)到自行排出尿液,且殘余尿量50～150 mL，膀胱充滿后，膀胱內(nèi)的壓力始終在15 cmH2O以下，膀胱耐受性良好；膀胱容量為400～500 mL；患者的排尿活動(dòng)以及終止排尿活動(dòng)能夠緩慢的受意識(shí)控制。2分：患者通過神經(jīng)反射能夠排出尿液，但殘余尿量為150～250 mL，膀胱充滿后，膀胱內(nèi)的壓力始終在15～19 cmH2O，膀胱耐受性較好；膀胱容量為350～450 mL；患者排尿活動(dòng)及終止排尿活動(dòng)只能部分受意識(shí)控制；需要按時(shí)人工導(dǎo)尿并沖洗膀胱，預(yù)防感染。3分：患者不能自主排出尿液，膀胱充滿后，膀胱內(nèi)的壓力在20 cmH2O左右，膀胱耐受性差；膀胱容量低于400 mL；患者的排尿活動(dòng)以及排尿活動(dòng)的終止，完全不能受自己意識(shí)控制，需要通過人工導(dǎo)尿來完成。

1.6 療效判定[7]治愈：針刺治療后患者可以受意識(shí)控制自主排尿，并排空膀胱內(nèi)尿液；好轉(zhuǎn)：針刺后患者雖然可以自主解出小便，但是排尿乏力或者無法排凈膀胱內(nèi)尿液,殘余尿量>100 mL；無效：治療1個(gè)療程后仍然無法自主排尿。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膀胱壓力容積比較 同組患者與治療前比較，最大排尿量、殘余尿量、排尿次數(shù)均有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后膀胱壓力容積比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，★P<0.05。

2.2 兩組膀胱功能積分比較 兩組患者膀胱積分與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后的觀察組與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膀胱功能積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，★P<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

脊髓損傷后導(dǎo)致神經(jīng)受損、膀胱功能障礙從而出現(xiàn)尿潴留是創(chuàng)傷后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是患者臨床康復(fù)面臨的主要難題[8]。傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合運(yùn)用具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。針刺方法在臨床上是主要康復(fù)療法之一，取穴多以小腹部和腰骶部穴位為主。但缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范化操作、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)欠缺，是中醫(yī)康復(fù)的一大弊病[9]。因此探索脊髓損傷后尿潴留的中醫(yī)康復(fù)療法很有必要。

董氏奇穴所選用穴位與傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的腧穴有很大的不同，董景昌先生認(rèn)為其治療理論與十四正經(jīng)經(jīng)穴有相輔相成之功[10]?！澳I關(guān)”穴位于小腿內(nèi)側(cè)，脛骨后緣，陰陵泉直下1.5寸，位于脾經(jīng)之上，垂直進(jìn)針有補(bǔ)脾益氣之功，若向后方深刺2寸則有補(bǔ)腎之用，故而針刺一穴而達(dá)到脾腎雙補(bǔ)的效果。所以董景昌先生認(rèn)為腎關(guān)是治療腎虛之第一要穴，非常廣泛地運(yùn)用于臨床，常與“人皇”“地皇”合用，稱“下三皇”，其補(bǔ)腎之功效更強(qiáng)[11]。“地皇”位于內(nèi)踝上7寸，屬于脾經(jīng)循行路徑，具有健脾祛濕利尿的作用，主治小便不利?！叭嘶省毕喈?dāng)于十四正經(jīng)之三陰交穴，具有補(bǔ)益脾腎、運(yùn)化水濕之功。故而三穴合用，共湊溫陽(yáng)化氣、補(bǔ)益脾腎、通利小便之功，有助于加強(qiáng)腎與膀胱的氣化功能，利于小便的排出。

神闕穴即肚臍，位于中焦，是全身經(jīng)絡(luò)之氣匯集所在，是人體生命活動(dòng)之中樞[12]?，F(xiàn)代研究表明，神闕穴具有血管橫斷面的特殊結(jié)構(gòu)，說明其具有特異性治療的臨床基礎(chǔ)[13]。有研究表明，神闕穴皮膚微循環(huán)血流灌注量數(shù)值明顯高于大橫、天樞、關(guān)元、氣海以及水分等穴，其穴位局部的微循環(huán)具有明顯的特異性[14]，而且臍部腹壁最薄，對(duì)外部刺激較為敏感，具有良好的吸收性能。

艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕、溫陽(yáng)益氣的作用。臨床研究證明，艾灸對(duì)人體的治療作用主要是由于艾灸能夠產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，通過對(duì)局部穴位的有效刺激從而調(diào)整全身的臟腑機(jī)能，達(dá)到治療的作用[15]。因此將咸寒入腎經(jīng)的食鹽填充于臍內(nèi)，將通陽(yáng)利尿的蔥白搗爛如泥敷于臍上，然后再施以艾灸，借助艾火的溫陽(yáng)作用，從而起到溫煦下焦、促進(jìn)膀胱氣化、開癃啟閉的作用。同時(shí)針刺董氏奇穴“下三皇”補(bǔ)益脾腎、加強(qiáng)膀胱氣化功能，發(fā)揮健脾滲濕、補(bǔ)腎利尿的作用，從而有助于膀胱殘存尿液的排出，最大限度地恢復(fù)膀胱功能。

本研究結(jié)果顯示，兩種治療方法對(duì)于患者的膀胱功能積分、膀胱壓力容積、患者排尿次數(shù)均有明顯改善(P<0.05)；治療后觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組的有效率為68.72%，觀察組的有效率為87.50%，顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。表明董氏奇穴配合神闕穴隔鹽灸治療脊髓損傷后尿潴留具有一定的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。