張振 李芳芳 姚傳山 王同甫 梁冰 楊清樂 馬磊

(南陽市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科，河南 南陽 473000)

我國胃癌新發(fā)病例數(shù)占世界發(fā)病的42.6%〔1〕。手術(shù)為局限期胃癌的治療手段，但術(shù)后2年復(fù)發(fā)率接近40%〔2〕。雖然術(shù)后化療可以作為一種有效的輔助治療措施，但僅能降低腫瘤相關(guān)死亡25%～30%，提高5年生存率10%～15%〔3〕。近年來免疫治療蓬勃發(fā)展，已經(jīng)成為腫瘤治療的第4種治療手段。而細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷(CIK)細(xì)胞由于制備較為簡單，安全有效，在腫瘤免疫治療方面研究較為廣泛。CIK細(xì)胞治療在多種腫瘤治療中有確切療效，能夠減少患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率，延長晚期患者的生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量〔4～6〕。本文回顧分析CIK細(xì)胞聯(lián)合化療對(duì)Ⅱ期胃癌術(shù)后的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集南陽市第一人民醫(yī)院2009年1月1日至2014年3月1日Ⅱ期胃癌術(shù)后經(jīng)CIK細(xì)胞聯(lián)合化療患者為聯(lián)合治療組，本研究經(jīng)過南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療前經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。入組條件：①病理診斷明確，均行胃癌根治術(shù)；②術(shù)后根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第七版TNM分期為Ⅱ期；③Karnofsky評(píng)分70分以上；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過半年；⑤無重要臟器功能損害；⑥術(shù)后應(yīng)用以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的全身化療至少4周期；⑦CIK細(xì)胞治療至少3次。以同時(shí)期行手術(shù)及術(shù)后化療的Ⅱ期胃癌患者為對(duì)照組，對(duì)照組入組條件除未行CIK細(xì)胞治療，余同上。聯(lián)合治療組61例，男37例，女24例；年齡<60歲25例，≥60歲36例；腫瘤部位：賁門31例，胃體20例，胃竇10例；腫瘤分化程度：高分化25例，中低分化36例；手術(shù)方式：胃全切22例，胃大部切除39例；病理分期ⅡA期35例，ⅡB期26例。對(duì)照組60例，男35例，女25例；年齡<60歲27例，≥60歲33例；腫瘤部位：賁門28例，胃體18例，胃竇14例；腫瘤分化程度：高分化23例，中低分化37例；手術(shù)方式：胃全切20例，胃大部切除40例；病理分期：ⅡA期31例，ⅢB 26例。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2主要儀器和試劑 RPMI1640培養(yǎng)基購自Gibco公司，人淋巴細(xì)胞分離液購自天津?yàn)笊锕荆亟M人白細(xì)胞介素(rhIL)-2購自北京四環(huán)生物工程制品廠，CD3單抗、rhIL-1α購自英國Pepro Tech公司，重組人干擾素(rhIFN)-γ購自上海生物制品所，鼠抗人CD3、CD4、CD8、CD56單克隆抗體、四色淋巴細(xì)胞亞群試劑盒及流式細(xì)胞儀均購自BD公司。

1.3CIK細(xì)胞的制備 患者于最后1次化療前或化療后2 w抽取外周血50 ml，應(yīng)用淋巴細(xì)胞分離液進(jìn)行密度梯度離心，小心吸取白膜層，洗滌3次，調(diào)整細(xì)胞濃度為2×106/ml，加入rhIFN-γ 500 U/ml，置于37℃、5%CO2培養(yǎng)，24 h后加入rhIL-2 300 U/ml、rhIL-1α 100 U/ml、抗CD3單抗50 ng/ml。以后每3 d更換培養(yǎng)基1次，加入同樣濃度細(xì)胞因子繼續(xù)培養(yǎng)?；剌斍斑M(jìn)行臺(tái)盼藍(lán)染色、細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、支原體檢測(cè)。CIK細(xì)胞培養(yǎng)5 d后增殖速度變快，細(xì)胞增大增圓，12～14 d增殖可達(dá)600～800倍，在此期間進(jìn)行CIK細(xì)胞靜脈回輸。回輸前臺(tái)盼藍(lán)染色細(xì)胞存活率>95%，回輸數(shù)量為(4～7)×109，細(xì)菌及支原體檢測(cè)陰性。流式細(xì)胞分析：CD3+為75%～90%、CD4+為25%～40%、CD8+為30%～40%、CD3+CD56+為25%～35%，見圖1。

圖1 CIK細(xì)胞亞群流式細(xì)胞分析

1.4治療方案 兩組患者術(shù)后均行以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案4～8周期，聯(lián)合治療組于化療結(jié)束后1～4 w開始行CIK細(xì)胞生物治療至少3周期。

兩組治療后應(yīng)用流式細(xì)胞儀進(jìn)行T淋巴細(xì)胞及自然殺傷(NK)細(xì)胞亞群分析。

1.5隨訪觀察 通過電話隨訪或返院復(fù)查，每3個(gè)月1次，記錄患者無病生存期(DFS)和總生存期(OS)、治療副作用及體力狀況(Karnofsky評(píng)分)改變情況。末次隨訪到2018年3月1日，以DFS和OS為觀察指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Log-rank檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率。

2 結(jié) 果

2.1治療前后兩組患者T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞亞群變化情況 化療前兩組外周血各淋巴細(xì)胞亞群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后聯(lián)合治療組較對(duì)照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升明顯(P<0.05)，CD8+顯著減少(P<0.05)，NK細(xì)胞變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2生存分析 聯(lián)合治療組3年的生存率為91.8%，對(duì)照組3年生存率為83.3%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.179)。聯(lián)合治療組5年生存率為65.6%，對(duì)照組為48.3%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。聯(lián)合治療組DFS及OS較對(duì)照組均有明顯延長(P=0.045、0.038)。見圖2、圖3。

表1 兩組治療前后外周血淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞亞群分析

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

圖2 兩組DFS

圖3 兩組OS

2.3治療前后兩組Karnofsky評(píng)分及CIK細(xì)胞治療不良反應(yīng)比較 治療前兩組Karnofsky評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組治療后Karnofsky評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前(P<0.05)。CIK細(xì)胞治療后15例患者出現(xiàn)乏力，11例患者出現(xiàn)發(fā)熱，6例患者體溫超過38.0℃，對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表2。

表2 兩組治療前后Karnofsky評(píng)分比較分)

3 討 論

CIK細(xì)胞是從體內(nèi)T細(xì)胞擴(kuò)增而來的異質(zhì)性細(xì)胞，其表現(xiàn)為T 淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞表型，對(duì)血液系統(tǒng)及實(shí)體腫瘤有一定的殺傷作用，且抗腫瘤治療作用無MHC限制性。CIK細(xì)胞主要包括兩種細(xì)胞亞型，CD3+CD56-和CD3+CD56+，抗腫瘤作用依賴CD3+CD56+細(xì)胞〔7〕。

CIK細(xì)胞制備主要通過外周血加入相關(guān)細(xì)胞因子活化，且回輸后不需要細(xì)胞因子的持續(xù)刺激，制備方法簡單。胃癌患者往往存在體內(nèi)免疫功能的缺陷，相關(guān)研究證實(shí)CIK細(xì)胞治療能夠改善胃癌患者的免疫狀態(tài)，減少Ⅲ期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。在胃癌晚期應(yīng)用CIK聯(lián)合化療能夠改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存時(shí)間〔9〕。本文應(yīng)用CIK細(xì)胞聯(lián)合化療治療Ⅱ期胃癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后患者的CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞明顯增多，CD4+/CD8+比值升高，提示患者細(xì)胞免疫功能有所改善，與既往報(bào)道符合〔4，10〕。同時(shí)發(fā)現(xiàn)CIK細(xì)胞聯(lián)合化療能夠明顯延長Ⅱ期胃癌術(shù)后的無病生存期和總生存期，CIK治療后患者體力狀況恢復(fù)較好，且治療毒副作用輕微，患者耐受性良好。

CIK細(xì)胞免疫治療為0級(jí)動(dòng)力學(xué)殺傷腫瘤細(xì)胞，因此在患者腫瘤負(fù)荷較低的情況下更易清除體內(nèi)殘存腫瘤細(xì)胞，在術(shù)后治療有明顯的優(yōu)勢(shì)。而且隨著老齡化社會(huì)的到來，胃癌的發(fā)病率將會(huì)進(jìn)一步升高。而老年患者往往伴隨體力狀況的下降，年齡較大，重要器官功能下降，伴有并發(fā)癥，加之術(shù)后創(chuàng)傷，化療期間更易出現(xiàn)胃腸、肝腎損傷、神經(jīng)毒性和骨髓抑制〔11〕。能否通過CIK聯(lián)合治療減少化療周期數(shù)，降低化療毒副作用需要進(jìn)一步研究。同時(shí)提高CIK細(xì)胞的回輸數(shù)量，增加回輸周期數(shù)能否進(jìn)一步降低胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要后續(xù)的探索證實(shí)。