魏潔 王軍 呂星旺

(安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院 滁州市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科，安徽 滁州 239001)

我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一，食管癌患者數(shù)量約占全球的50%〔1〕。隨著我國生活條件的改善和人口老齡化的影響，臨床上80歲以上高齡食管癌患者逐漸增多，這部分患者由于其生理功能及可能伴發(fā)有各種基礎(chǔ)疾病，故一般選擇局部放射治療。目前對于80歲以上高齡食管癌這一特殊人群放射治療的預(yù)后因素很少報道，故本研究回顧性分析完成放射治療的高齡食管癌患者臨床資料，評價其長期療效和預(yù)后影響因素。

1 材料與方法

1.1臨床資料 收集滁州市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科2009年11月至2012年10月收治的完成放射治療的80歲以上食管癌患者36例，男26例，女10例，年齡80～89(平均83.3)歲。胸上段9例，中段22例，下段5例；病變長度≤5 cm者7例，>5 cm且≤7 cm者21例，>7 cm 8例。上述患者根據(jù)《中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)》〔2〕重新進(jìn)行臨床分期，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19例。經(jīng)胃鏡檢查明確病理的患者有31例，其中鱗癌29例，腺癌2例；無明確病理學(xué)診斷5例。5例患者均有典型癥狀，同時結(jié)合胸部CT、食管鋇餐等影像學(xué)資料得出臨床診斷。在與患者家屬及其本人充分溝通并雙簽字后實施治療。全組患者合并基礎(chǔ)疾病情況：患有冠心病2例，糖尿病2例，高血壓10例，房性期前收縮和(或)室性期前收縮2例，慢性支氣管炎肺氣腫8例，腦梗死3例，有6例合并兩種以上基礎(chǔ)疾病。

1.2治療方法 治療均選用6～10 MV醫(yī)用直線加速器行放射治療，總劑量48～69 Gy，24～34次，5～7 w內(nèi)完成。有13例患者采用適形調(diào)強放射治療，23例患者采用常規(guī)放療。放療期間有4例患者口服替吉奧同步化療，放療后有10例選擇卡培他濱或替吉奧口服化療，療程1～4 w期不等。

1.3隨訪 根據(jù)門診及電話隨訪記錄。隨訪至2015年12月，隨訪時間5～44個月，隨訪率100%。生存期自確診之日起至死亡或2015年12月31日止。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，生存期計算采用Kaplan-Meier法并進(jìn)行Log-rank檢驗，用Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1生存情況 36例患者的中位生存期為10個月，1、2、3年生存率分別為30.6%、11.1%和8.3%，生存曲線見圖1。其中，食管癌伴有外侵的患者生存率差于無外侵患者(χ2=4.912，P=0.027；圖2)。腫瘤體積≤40 cm3患者中位生存期為15個月，明顯長于腫瘤體積>40 cm3患者(χ2=7.768，P=0.005；圖3)。而采用適形調(diào)強放療技術(shù)患者生存時間長于采用常規(guī)放療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.889，P=0.049；圖4)。

2.2急性放射性損傷 患者均未出現(xiàn)3度及以上放射性損傷。主要毒副反應(yīng)為1、2度的急性放射性食管炎、放射性肺炎及骨髓抑制。見表1。

2.3影響預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示：食管癌病變的長度、T分期、N分期、有無外侵、臨床分期、大體腫瘤體積(GTV)、卡氏評分及放療方式等與預(yù)后相關(guān)。而患者的性別、病變部位、CT測量食管病灶最大橫徑、有無夾雜病、放療劑量及是否化療均不影響預(yù)后(表2)。

圖1 全組食管癌患者放療后總生存曲線

圖2 食管癌有無外侵患者生存曲線

圖3 不同GTV體積食管癌患者生存曲線

圖4 不同放療方式食管癌患者生存曲線

毒副反應(yīng)0級1級2級3級4級5級急性放射性食管炎20610000急性放射性肺炎2853000骨髓抑制19125000

表2 36例80歲以上老年食管癌患者放射治療預(yù)后單因素分析

續(xù)表2 36例80歲以上老年食管癌患者放射治療預(yù)后單因素分析

2.4影響預(yù)后的多因素分析 將影響食管癌患者預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入Cox模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：病灶有無外侵、GTV體積和放療方式為影響預(yù)后的獨立因素(表3)。

表3 36例80歲以上老年食管癌患者放射治療預(yù)后多因素分析

3 討 論

由于老年食管癌患者往往合并高血壓、冠心病、糖尿病及肺氣腫等內(nèi)科疾病，各種并發(fā)癥兼之高齡老人的功能衰退都制約著其接受外科手術(shù)治療的可能，而放射治療則成了較佳的治療手段〔3〕。目前的研究認(rèn)為食管癌GTV的體積大小顯著影響預(yù)后〔4〕。當(dāng)腫瘤體積越大，其內(nèi)部乏氧細(xì)胞越多，導(dǎo)致腫瘤對放射線抗拒，成為放療后局部失敗的主要原因。我國2009年“非手術(shù)治療食管癌的臨床分期”標(biāo)準(zhǔn)〔2〕中把病變的長度、食管病變最大層面的食管直徑及鄰近器官或組織受累(氣管、支氣管、主動脈及心包)作為T分期的標(biāo)準(zhǔn)。雖然未提及腫瘤GTV體積，但T分期越晚者腫瘤體積相對較大，GTV可能在一定程度上反映了T分期程度〔5〕。事實上在精確放療勾畫大體腫瘤的條件下，GTV體積在一定程度是上述T分期標(biāo)準(zhǔn)的綜合反映。此外，近期的一項研究顯示〔6〕：食管癌患者GTV體積與病變周圍組織器官的受侵程度結(jié)合起來進(jìn)行的新T分期標(biāo)準(zhǔn)的界定，能夠比較準(zhǔn)確地預(yù)測根治性放療食管癌患者的預(yù)后生存。本研究發(fā)現(xiàn)病灶有無外侵、GTV體積為影響預(yù)后的獨立因素，與上述研究相符。因此，盡管老年食管癌的生長速度較中青年患者慢，腫瘤倍增時間相對較長，惡性程度相對較低的特點〔7〕，但病期早晚仍然是影響預(yù)后的主要因素。此外，本研究多因素分析顯示：采用適形調(diào)強放療的患者生存期優(yōu)于常規(guī)放療。在常規(guī)放療的條件下，除了靶區(qū)的覆蓋及劑量分布的劣勢外，由于高齡老人皮膚變軟皺褶多，擺位時依從性、重復(fù)性差也可能是影響放療效果的原因。適形調(diào)強放射治療可以較好地解決上述問題：通過體位固定，利用TPS計劃設(shè)計優(yōu)化治療，實現(xiàn)對腫瘤靶區(qū)的高度適形、照射準(zhǔn)確及劑量均勻分布，因而提高了治療效果。

盡管目前對于非手術(shù)治療食管癌的綜合治療模式推薦為同步放化療，年齡也不是同步化療的明確禁忌，但針對80歲以上老年食管癌同步放化療尚未見報道。呂博等〔8〕對53例老年食管癌放療的研究中認(rèn)為(≤74歲29例；>74歲24例)：在排除化療禁忌的前提下，同期化療的參與能夠提高患者的治療療效。本組病例隨訪后統(tǒng)計分析，放療結(jié)合化療的患者1、2、3年生存率均高于單純放療患者，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能也與本組研究病例數(shù)少有關(guān)。由于高齡患者體質(zhì)相對較差，且多合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，故在放療期間是否化療，化療藥物的選擇及劑量，化療的周期等方面有待于進(jìn)一步的研究。在高齡食管癌患者的放射治療計劃設(shè)計過程中，要結(jié)合其基礎(chǔ)疾病及重要器官功能代償情況，避免過多的照射加重?fù)p傷，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥；同時也應(yīng)積極處理基礎(chǔ)疾病并及時對癥處理放療過程中出現(xiàn)的副反應(yīng)。本組患者在放射治療中均未出現(xiàn)Ⅲ度及以上的治療相關(guān)毒副反應(yīng)，順利完成放療?？傊?，放射治療能為80歲以上高齡食管癌患者所耐受。病灶有無外侵、GTV體積和放療方式為影響預(yù)后的獨立因素。早期發(fā)現(xiàn)病變以及采用適形調(diào)強放射治療可以改善預(yù)后。