方 君 夏金芳

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 昆山 215300）

近年來隨著醫(yī)療向生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們開始重視并研究心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用。高血壓被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為心身疾病，而我國(guó)是人口大國(guó)，且面臨人口老齡化，已是高血壓病的重災(zāi)區(qū)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，2014年僅在我院門診就診的高血壓患者就達(dá)39 988人次，占心血管門診量的 44.28%。中醫(yī)學(xué)雖沒有“高血壓”這一病名，但是對(duì)本病的癥狀——眩暈、頭痛的認(rèn)識(shí)歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載。在對(duì)高血壓診療過程中，醫(yī)學(xué)界也逐漸認(rèn)識(shí)到部分原發(fā)性高血壓患者藥物治療效果并不理想，其原因與患者社會(huì)及心理因素有著密切的關(guān)系，因此按照生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，心理-社會(huì)因素對(duì)疾病的影響越來越受到人們的重視。A型行為是一種認(rèn)知、情感（情緒）、意志與行為的復(fù)合體，又是各種心理因素中積極成份和消極成份的復(fù)合體，在A型行為的心理構(gòu)成中有些消極的不良的心理品質(zhì)，例如，容易激怒、暴躁、缺乏耐心、過度的敵意等，這些成分往往帶來煩惱、焦慮等不良心理，不利于身心健康，也是促進(jìn)高血壓發(fā)生發(fā)展及藥物治療不佳的原因之一［1］。

流行病學(xué)資料和臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，大動(dòng)脈硬化是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，脈搏波傳導(dǎo)速度與踝壁指數(shù)作為一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、廉價(jià)的評(píng)估動(dòng)脈硬化指標(biāo)的工具正日益引起重視。我們擬通過此項(xiàng)檢測(cè)，使A型行為的高血壓患者能夠盡早了解血管硬化的程度，結(jié)合中醫(yī)辨證分型，使高血壓病的中醫(yī)辨證客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，也為預(yù)防性體檢與心血管病早期風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)測(cè)預(yù)警及健康管理領(lǐng)域提供一定的理論依據(jù)，期望高血壓病治療達(dá)到個(gè)性化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2013年1月—2014年12月在體檢中心體檢對(duì)象及門診就診的原發(fā)性高血壓患者600例（收縮壓 ≥140 mm Hg和 （或） 舒張壓 ≥90 mm Hg），排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、嚴(yán)重肝腎功能異常者，進(jìn)行性格類型調(diào)查，檢測(cè)前 24 h禁煙、酒、咖啡、茶及對(duì)心血管系統(tǒng)有影響的藥物。

1.2 研究方法 對(duì)入選的高血壓患者采用張伯源“A型行為量表”［2］進(jìn)行評(píng)定，問卷包括：TH、CH和 L 3個(gè)量表。計(jì)算TH+CH總分，TH+CH＞28分為A型，余為非A型（TH+CH＜26分為 B型，TH+CH=27分為 M型），對(duì) A型行為的高血壓患者采用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀（日本歐姆龍）檢測(cè)baPWV。指導(dǎo)受試者平臥休息5 min后，綁好四肢袖帶傳感器，安裝好心音傳感器，開始檢測(cè)，選擇左右baPWV中較高的數(shù)值。同時(shí)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，設(shè)計(jì)高血壓辨證分型表，對(duì)每個(gè)高血壓患者進(jìn)行望聞問切辨證分型，將高血壓病分為四型：肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕壅盛和陰陽兩虛。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 將通過動(dòng)脈硬化檢測(cè)所得到的數(shù)據(jù)按下列要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：（1）A型行為在高血壓患者中所占比例；（2）A型行為中肝陽上亢型、陰虛陽亢型、痰濕壅盛型、陰陽兩虛型分別所占比例；（3）4個(gè)證型高血壓平均baPWV值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（s）表示，各組均數(shù)比較行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A型行為高血壓中醫(yī)證候分型及各型血管硬度比較 見表1。

表1 A型行為高血壓中醫(yī)證候分型及各型血管硬度情況比較（例）

表1表示肝陽上亢組與其他3組血管硬度均有顯著差異，血管硬度以硬為主（P＜0.001）；陰虛陽亢、痰濕蘊(yùn)盛、陰陽兩虛兩兩間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值分別為1.000、0.703、1.000。

2.2 A型行為高血壓各中醫(yī)證型平均baPWV值 見表2～3。

表2 A型行為高血壓各中醫(yī)證型平均baPWV值 （±s，分）

表2 A型行為高血壓各中醫(yī)證型平均baPWV值 （±s，分）

中醫(yī)證型 baPWV肝陽上亢陰虛陽亢痰濕壅盛陰陽兩虛1896±425 1576±194 1571±207 1556±263

表3 baPWV各組LSD檢驗(yàn)

表2～3表明，baPWV值，肝陽上亢組明顯高于其他3組，且與其他 3組均存在顯著差異（P＜0.001），而其余3組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈順應(yīng)性的減退是多種心血管危險(xiǎn)因素對(duì)血管壁損害的綜合表現(xiàn)，是血管病變的特異性和敏感性指標(biāo)，是心血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。過高的血運(yùn)容易使動(dòng)脈壁中層被動(dòng)伸展，動(dòng)脈間的張力傳遞給伸展性小的膠原纖維，導(dǎo)致彈力層斷裂，動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈僵硬度增加，從而PWV明顯加快。而長(zhǎng)期血壓增高使PWV在抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相提前到心臟收縮期，出現(xiàn)收縮期壓力波峰，從而使收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大［13］。因此我們?cè)谘芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)具有A型行為的高血壓患者血壓的高低與baPWV值密切相關(guān)。

中國(guó)古代醫(yī)學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》在闡述人體疾病的預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展、治療過程中蘊(yùn)含了豐富的心理衛(wèi)生思想，形成了系統(tǒng)的“心身統(tǒng)一”的心理衛(wèi)生觀［3］，《素問·生氣通天論》篇：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！奔韧芯勘砻髟l(fā)性高血壓病受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，且受內(nèi)外環(huán)境的影響，與心理社會(huì)因素密切相關(guān)［4］。心理情志因素的不良刺激可致大腦皮質(zhì)功能障礙，興奮與抑制過程失調(diào)，皮下中樞調(diào)節(jié)障礙，當(dāng)皮層下縮血管中樞形成優(yōu)勢(shì)灶，就會(huì)引起全身小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增加，從而使血壓增高［5］。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、技術(shù)的發(fā)展以及人們生活節(jié)奏的加快，不同環(huán)境對(duì)不同個(gè)體影響也相差甚遠(yuǎn)，久之形成相對(duì)固定的行為習(xí)慣模式，A型行為即是其中一種。既往研究表明，A型行為與社會(huì)關(guān)系不協(xié)調(diào)、焦慮、壓抑等因素相關(guān)的心身疾病的發(fā)展及預(yù)后相關(guān)［6］。有文獻(xiàn)指出A型行為的高血壓患者血漿ET-1水平顯著升高，血清NO明顯降低，提示內(nèi)皮功能障礙可能是A型行為引起高血壓的重要生理機(jī)制之一［7］，同時(shí)ET在病理情況下尚具有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶樣活性，促進(jìn)組織 AngⅠ 生成 AngⅡ，從而使 AngⅡ 水平增高，兩者具有正反饋效應(yīng)，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步受損［8］，促進(jìn)高血壓的發(fā)生及發(fā)展。多項(xiàng)研究證實(shí)，A型行為是高血壓發(fā)生及發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［9］。聶效云［10］研究指出高血壓組A型行為的人數(shù)明顯多于非高血壓組，可能就是由于A型行為者競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)強(qiáng)、好勝心過強(qiáng)及時(shí)間緊迫感（匆忙癥），引起體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，血漿中去甲腎上腺素升高，血管收縮、血壓升高，且 A型行為患者易發(fā)生惱火、激動(dòng)和不耐煩等不良情緒，可對(duì)高血壓的發(fā)生發(fā)展起到推波助瀾的作用，促進(jìn)血管壁的損傷。有研究表明，高血壓病人A型行為問卷CH+TH得分隨高血壓嚴(yán)重程度逐漸增加，與血中兒茶酚胺呈正相關(guān)［11］。由此可見，A型行為與原發(fā)性高血壓病的發(fā)病關(guān)系密切。在我們此項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)A型行為的高血壓患者中肝陽上亢比例占32.1%，最為多見，且baPWV值與其他組相比顯著增高（P<0.001），此與A型行為患者易發(fā)生惱火、激動(dòng)和不耐煩等不良情緒有關(guān)，也與肝陽上亢諸多病因中情志不遂、肝氣郁結(jié)等相符合，從中醫(yī)病機(jī)來看，實(shí)證和虛證都有可能影響到動(dòng)脈功能，而實(shí)證常常因?yàn)檎龤馍形词軗p，脈搏充盈有力，血壓相對(duì)較高，使得血管彈性下降、功能受損，動(dòng)脈硬化則更為顯著。

江蘇昆山是全國(guó)百強(qiáng)縣，一座高節(jié)奏運(yùn)作的城市，生活和工作的壓力使高血壓病成為常見病、多發(fā)病，通過此項(xiàng)研究我們期望使更多的A型行為的高血壓患者能及早了解血管硬化的程度，“調(diào)神以治形，治形以療神”，適當(dāng)調(diào)整情緒狀態(tài)及調(diào)整生活方式，放緩生活步伐，關(guān)心身心健康，加上中醫(yī)辨證分型，在治療A型行為高血壓患者的同時(shí)佐以寬胸理氣、鎮(zhèn)靜安神的中藥以期達(dá)到更好的降壓效果。我們也希望越來越多的人群能夠關(guān)注心身健康，更好地提倡中醫(yī)“上工治未病”的理念。