朱子勤 詹會霞 項 磊 樸勝華，，3*

（1 廣東藥科大學(xué)中醫(yī)藥研究院，廣東 廣州 510006；2 廣東省代謝病中西醫(yī)結(jié)合研究中心，廣東廣州 510006；3 國家中醫(yī)藥管理局重點研究室，廣東 廣州 510006）

糖尿病心臟病是Ledet于1979年首次提出，糖尿病冠心病是其中一種，是指糖尿病并發(fā)或伴發(fā)冠心病。有資料［1］表明糖尿病患者中，有 46% 的糖尿病患者已經(jīng)合并了冠心?。?］。李瑞杰等［3］匯總了 3項國內(nèi)外關(guān)于冠心病的大型臨床研究得出結(jié)論：2/3冠心病患者合并高血糖。早在2004年美國膽固醇教育計劃（NCEP）專家委員會頒布的成人治療指南Ⅲ（ATP-Ⅲ）就提出糖尿病是冠心病的等危癥。這兩種疾病關(guān)系密切，糖尿病合并冠心病后的乘積效應(yīng)，加速了動脈粥樣硬化的進(jìn)展［4］。糖尿病冠心病作為臨床常見的重大、病機復(fù)雜疾病，中醫(yī)學(xué)以其整體觀、辨證論治和中藥多靶點作用，在此類疾病上體現(xiàn)了獨特的治療優(yōu)勢，而辨證施治是其中的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，因此，證候研究十分重要。本文將近10年來有關(guān)糖尿病冠心病中醫(yī)證候研究進(jìn)展作以分析及總結(jié)，為后續(xù)相關(guān)研究提供借鑒。

1 古今醫(yī)家對糖尿病冠心病病名的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)沒有關(guān)于糖尿病冠心病的正式記載，但自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起就有相關(guān)論述。如《靈樞·本臟》言：“心脆則善病消癉熱中”；《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“合脈微小為消癉”；《傷寒論》記載：“消渴，氣上撞心，心中痛熱”；巢元方在《諸病源候論》載有：“消渴重，心中痛”；《醫(yī)宗己任篇·消癥》曰：“消之為病，源于心火炎熾”等［3］?，F(xiàn)代著名醫(yī)家呂仁和［5］教授指出糖尿病冠心病中醫(yī)病名可稱為“消渴病胸痹”。

2 對糖尿病冠心病病因病機的認(rèn)識

關(guān)于糖尿病冠心病病因病機眾醫(yī)家論述頗多，如林蘭等［6］在他人文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上普遍認(rèn)為本病發(fā)生的病因與以下因素有關(guān)： （1） 七情郁結(jié)；（2） 飲食不節(jié)；（3）寒邪侵襲；（4）稟賦虛弱。病機以痰阻氣瘀、寒凝血瘀、腎陽虛寒為主［7］。又如康興霞等［8］在古今文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上認(rèn)為，縱觀近幾十年糖尿病冠心病病因病機的研究大多從以下幾個方面探討：（1） 陰虛燥熱，傷津耗氣；（2）心脾兩虛，痰瘀互結(jié)；（3）六郁致消，心脈受損；（4）久病生毒，毒損心絡(luò)。

而根據(jù)該病本虛標(biāo)實的病理特性有學(xué)者認(rèn)為糖尿病冠心病病機為：（1）氣陰兩虛為本［9］，消渴病久，長久不愈，陰液虧損，津液損耗，久則陰損及氣，而致氣陰兩虛。氣行則血行，氣虛則運血無力，血行不暢，內(nèi)生淤血，阻滯脈絡(luò)，心脈痹阻；陰津虧虛，則不能化精生血，血脈空虛，心脈失養(yǎng)，不榮則痛，而并發(fā)心悸，引起胸痹；（2） 血瘀，寒凝，痰濁為標(biāo)［10］。消渴病，久治失治，氣陰耗損。陰虛則血液無榮，血液黏稠，運行緩慢，久則留滯不行，阻滯脈絡(luò)，而成瘀血，瘀阻心脈，心脈痹阻不通，而致此證。

3 對糖尿病冠心病中醫(yī)證候認(rèn)識

證候與疾病的癥狀和體征相關(guān)聯(lián)。而作為疾病產(chǎn)生的結(jié)果，證候是病因、病理、體質(zhì)等內(nèi)外因素綜合作用的狀態(tài)。由于糖尿病冠心病是復(fù)合了糖尿病和冠心病兩個疾病的特點，因此其證候更加復(fù)雜，總體以本虛標(biāo)實為證候特征，加之體質(zhì)、環(huán)境、年齡等因素差異，該疾病的辨證分型種類繁多。綜觀糖尿病冠心病中醫(yī)證候近20年的研究進(jìn)展，其中醫(yī)證候特征以本虛標(biāo)實為主，本虛為氣、陰虛為主，標(biāo)實除痰濁、血瘀外，濕熱逐漸進(jìn)入研究者的視野，且在其證候病機演變中占據(jù)核心樞紐作用。

如1997年出版的《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》，著名醫(yī)家呂仁和教授結(jié)合臨床將糖尿病冠心病分為心氣陰虛、郁瘀阻脈型和心脾不足、郁氣阻脈型。倪青等［11］總結(jié)林蘭教授經(jīng)驗，將糖尿病冠心病分為氣滯血瘀型、痰濁瘀阻型、寒凝血瘀型、氣虛血瘀型。仝小林［12］認(rèn)為消渴以陰虛燥熱為核心病機，以陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛為主要證候表現(xiàn)，并發(fā)癥則屬于損的階段，兼夾痰、瘀、毒等各種病理產(chǎn)物。林蘭等［13］對84篇文獻(xiàn)中 21，468個病例出現(xiàn)的證型進(jìn)行證候要素的提取，糖尿病冠心病以陰虛證、氣虛證、血瘀證等多見。張燴茹［14］對112例糖尿病冠心病患者統(tǒng)計分析得出主要證型排序依次為氣陰兩虛兼痰濕證、陰陽兩虛兼痰瘀證、肝腎陰虛兼血瘀阻證、陽虛兼痰瘀證、氣虛兼血瘀證。張旭穎等［15］研究發(fā)現(xiàn)106例糖尿病冠心病主要歸于陰陽兩虛、血瘀水停型，氣虛血瘀型，氣陰兩虛型，痰濕血瘀型，脾虛濕盛型 5個證型。王婧文［16］對 100例糖尿病冠心病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分析發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀及心陽不振為其主要證型，其次為氣陰兩虛證。

最近，有研究對全國六大地區(qū) 51家醫(yī)院的 1，504名臨床一線醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，運用概率轉(zhuǎn)移矩陣方法對糖尿病冠心病中醫(yī)證候要素、證候特征及證候病機演變規(guī)律進(jìn)行研究。結(jié)果表明其中，從糖尿病前期合并冠心病到糖尿病冠心病的過程，證候演變的轉(zhuǎn)移概率由高到低前五位中有三個與濕熱證有關(guān)，具體為氣血兩虛演變?yōu)闈駸醿?nèi)結(jié)（轉(zhuǎn)移概率41.88%），為最高；陰虛火旺演變?yōu)闈駸醿?nèi)結(jié)之證（轉(zhuǎn)移概率為 39.93%），居第 2位，瘀血阻絡(luò)演變?yōu)闈駸醿?nèi)結(jié)之證（轉(zhuǎn)移概率為33.93%），居第4位，此外，還有脾氣郁滯演變?yōu)闈駸醿?nèi)結(jié)之證（轉(zhuǎn)移概率為 18.75%）。糖尿病前期合并冠心病到后期冠心病的過程，轉(zhuǎn)移概率最高的也為濕熱內(nèi)結(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)槟I（陽）虛血瘀（轉(zhuǎn)移概率為 69.06%），此外，濕熱內(nèi)結(jié)演變?yōu)槟I（陰）虛血瘀（轉(zhuǎn)移概率為19.73%），濕熱內(nèi)結(jié)演變?yōu)樾钠商摚ㄞD(zhuǎn)移概率為11.21%）?？梢?，濕熱證在糖尿病冠心病中醫(yī)證候演變中居核心樞紐地位（見圖1）。

圖1 糖尿病冠心病不同分期濕熱證演變規(guī)律示意圖

既往醫(yī)家研究多重視痰濁、血瘀在疾病中的作用，對濕熱在疾病證候演變中的作用未引起足夠重視。今后可考慮開展糖尿病冠心病患者濕熱證多中心、大樣本、橫斷面抽樣調(diào)查，運用多元統(tǒng)計方法，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)一步明晰其在該病中證候分布及演變規(guī)律，并運用現(xiàn)代先進(jìn)多組學(xué)手段，揭示其生物學(xué)本質(zhì)。

4 對糖尿病冠心病證候?qū)嵸|(zhì)的認(rèn)識

證是中醫(yī)學(xué)概念，是中醫(yī)臨床用以概括疾病過程中不同階段和不同類型的病機（含病因、病位、病性、病勢等）的診斷范疇。證候?qū)嵸|(zhì)即證候的微觀本質(zhì)，早在50年代末就開始了證實質(zhì)的研究［17］。有學(xué)者提出［18］“證是機體在致病因素作用下，某些組織細(xì)胞的基因表達(dá)調(diào)控失常，誘生性地表達(dá)產(chǎn)生一些蛋白質(zhì)和肽 (如細(xì)胞因子等)，這些物質(zhì)的含量或生物學(xué)活性的相對或絕對升高，破壞了機體的自穩(wěn)態(tài)平衡，引起神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)也發(fā)生相應(yīng)的繼發(fā)性改變，在體內(nèi)產(chǎn)生一系列異常的級連病理生理生化反應(yīng)，從而引起證候和實驗室改變?！绷_和古等［19］基于證候代謝組學(xué)的研究，提出了“證是機體對體內(nèi)外各種環(huán)境變化和致病因素作出反應(yīng)的一種功能狀態(tài)，其外候表現(xiàn)為一組有相互關(guān)聯(lián)的癥狀和體征群，其本質(zhì)是機體失衡而致的代謝或其網(wǎng)路的改變”。近年來眾多醫(yī)家及學(xué)者采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、科學(xué)手段，探討糖尿病冠心病中醫(yī)證候的微觀實質(zhì)，嘗試通過微觀實質(zhì)研究尋找不同證候之間、疾病與證候之間的關(guān)聯(lián)及差異，但多關(guān)注證型與臨床生化和功能指標(biāo)的相關(guān)性［20］，在證本質(zhì)研究上尚未取得突破性進(jìn)展。

如丁麟［21］研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病冠心病的 2種主要中醫(yī)證型中，痰濁證型與 Hb Alc、TC、HDL-C、LDL-C、血肌酐、WHR、BMI、HCY、全血粘度血漿粘度、PWV等心血管危險因素關(guān)系密切，瘀血證型與血壓、紅細(xì)胞聚集指數(shù)IMT、PT%活動度、凝血酶時間等心血管危險因素關(guān)系密切。李莉［22］對159例糖尿病冠心病患者研究分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇在痰濁閉阻證最高，瘀血阻滯證次之。潘力弢等［23］對82例糖尿病冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀互阻組及寒凝血瘀組、腎陽虛衰組各組HCY水平、hs-CRP水平明顯增高；與腎陽虛衰組相比，痰瘀互阻組和寒凝血瘀組HCY水平、hs-CRP水平均明顯增高（P均＜0.05）；痰瘀互阻組和寒凝血瘀組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。林湘東等［24］研究發(fā)現(xiàn)，APN和 hs-CRP與糖尿病冠心病氣陰兩虛證關(guān)系密切。

一些學(xué)者開展了糖尿病冠心病不同中醫(yī)證型與患者心率失常和急性左心衰［25］、左室舒張功能［26］的相關(guān)性研究；也有學(xué)者［27］在糖尿病冠心病患者血 ACE基因 I/D多態(tài)性與血瘀和腎陽虛的相關(guān)性方面進(jìn)行了積極的探索，認(rèn)為ACE基因I/D多態(tài)性分布與糖尿病冠心病的發(fā)病和病情轉(zhuǎn)歸預(yù)后有關(guān)，D型等位基因可能是糖尿病冠心病，尤其是腎陽虛衰證發(fā)生的內(nèi)在因素。但這方面的研究極少。

總的來看，近二十年糖尿病冠心病中醫(yī)證候與臨床指標(biāo)的相關(guān)性研究多集中在痰濁證和血瘀證為主的六個證型，指標(biāo)多集中在血脂、炎癥、血常規(guī)、血液粘稠度、體表測量指數(shù)等，見表1。

表1 糖尿病冠心病臨床檢測指標(biāo)與中醫(yī)證型關(guān)系

糖尿病冠心病中醫(yī)證候研究取得了一定的成果與進(jìn)展，在其證候總體特征及分布上基本取得了一致的意見，均認(rèn)為其證候特點為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，具體表現(xiàn)為本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實除傳統(tǒng)的痰濁、血瘀證外，濕熱證在疾病證候演變中具有核心樞紐地位，但尚未引起足夠的重視。在具體辨證分型上，由于患者疾病程度、體質(zhì)、環(huán)境因素、年齡等復(fù)雜因素的作用，存在一定差異。在該病證候本質(zhì)的研究上，手段較單一，多為與疾病生化指標(biāo)和功能的相關(guān)性研究，未取得突破性進(jìn)展，今后應(yīng)加強采用表觀組學(xué)、基因組學(xué)、代謝組學(xué)等系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析等手段開展研究，以從整體上揭示證候的體內(nèi)生物學(xué)本質(zhì)。