李圣惠，李靜，鹿艷，任吉霞，李莎莎

（中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院藥劑科，濰坊261000）

【關(guān)健詞】專項(xiàng)整治活動(dòng)；清潔手術(shù)；抗菌藥物

近年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，為規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，減緩細(xì)菌耐藥性，我院建立多學(xué)科協(xié)作模式共同干預(yù)清潔手術(shù)抗菌藥物使用，旨在規(guī)范抗菌藥物的使用，促進(jìn)合理用藥，降低細(xì)菌耐藥性。本研究通過(guò)對(duì)比分析干預(yù)模式下各階段的抗菌藥物合理性指標(biāo)來(lái)探討醫(yī)院建立多學(xué)科協(xié)作模式是否對(duì)清潔手術(shù)抗菌藥物的合理使用有影響。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

通過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)軟件，每月提取全部清潔手術(shù)出院病歷，2016年共4996份，主要包括創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、手外科、骨病科等20個(gè)科室的病歷資料。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）[1]、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）[2]、《2012年全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)）[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）[4]、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[5]制定和完善《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)細(xì)則》《抗菌藥物分級(jí)管理制度》《處方點(diǎn)評(píng)制度》《超常預(yù)警和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度》《清潔手術(shù)抗菌藥物使用管理制度》等。對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。

1.3 實(shí)施方法

共分4個(gè)階段組織實(shí)施。第一階段：動(dòng)員準(zhǔn)備階段，時(shí)間為1～3月。由質(zhì)控科、臨床藥學(xué)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、感染控制科、信息科等科室組成臨床用藥檢查小組、清潔手術(shù)用藥監(jiān)控小組、微生物送檢監(jiān)控小組、用藥權(quán)限審監(jiān)小組、院內(nèi)感染控制小組、信息軟件支持小組；由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室進(jìn)行授課和教育，對(duì)活動(dòng)開展的具體措施、方法、意義等進(jìn)行教育和宣傳等；完成前期數(shù)據(jù)收集、政策熟悉、臨床工作調(diào)整等。第二階段：組織實(shí)施階段，時(shí)間為4～6月。各小組按要求實(shí)施全院授課，規(guī)范臨床科室的抗菌藥物使用行為，為醫(yī)務(wù)人員樹立正確的觀念和認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成良好的臨床工作習(xí)慣。第三階段：檢查驗(yàn)收階段，時(shí)間為7～9月。各小組對(duì)組織實(shí)施階段各科室的抗菌藥物使用情況進(jìn)行整理、匯總，制定考核獎(jiǎng)懲措施上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處對(duì)取得的成績(jī)和進(jìn)步進(jìn)行表彰通報(bào)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室和人個(gè)人進(jìn)行質(zhì)控扣分。第四階段：持續(xù)改進(jìn)階段，時(shí)間為10～12月。繼續(xù)鞏固前期成果。

2 數(shù)據(jù)處理

將各階段的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果與分析

3.1 抗菌藥物適應(yīng)證合理率

由表1可見，第一階段的適應(yīng)證合理率為84.63%，第二、第三和第四階段的抗菌藥物適應(yīng)證合理率分別為93.07%、93.32%和97.86%，合理率逐步提高。對(duì)比第一和第四階段（表2），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，清潔手術(shù)抗菌藥物使用適應(yīng)證合理率得到明顯改善。

3.2 抗菌藥物初次用藥時(shí)機(jī)合理率

由表1可見，第一階段的抗菌藥物初次用藥時(shí)機(jī)合理率為37.39%，合理率較低；第二階段的合理率為57.90%，較第一階段有所上升；第三階段為68.70%，第四階段為82.65%，初次用藥時(shí)機(jī)合理率越來(lái)越高，呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。對(duì)比第一和第四階段（表3），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，我院清潔手術(shù)抗菌藥物初次用藥時(shí)機(jī)合理率得到顯著提高。

3.3 抗菌藥物品種選擇合理率

由表1可見，第一階段的抗菌藥物品種選擇合理率為21.83%，合理率較低，第二、第三和第四階段分別為58.44%、77.26%和87.23%，抗菌藥物品種選擇合理率同樣呈上升趨勢(shì)。對(duì)比第一和第四階段（表4），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），標(biāo)明經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，我院清潔手術(shù)抗菌藥物品種選擇合理率得到顯著提高。

3.4 抗菌藥物用藥療程合理率

由表1可見，第一階段的抗菌藥物用藥療程合理率為29.27%，第二、第三和第四階段分別為39.52%、55.22%和75.41%，抗菌藥物用藥療程合理率呈上升趨勢(shì)。對(duì)比第一和第四階段（表5），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，我院清潔手術(shù)抗菌藥物用藥療程合理率得到顯著提高。

3.5 抗菌藥物使用合理率

由表1可見，第一階段的抗菌藥物使用合理率為22.33%，第二、第三和第四階段分別為40.66%、57.43%和76.76%，抗菌藥物用藥療程合理率呈上升趨勢(shì)。對(duì)比第一和第四階段（表6），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，我院清潔手術(shù)抗菌藥物使用合理率得到顯著提高。

4 討論

4.1 抗菌藥物適應(yīng)證合理性

經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，各階段的適應(yīng)證合理率逐步上升，從第一階段的84.63%到第四階段的97.86%，適應(yīng)證合理率漲幅為13.23%，但仍存在少數(shù)無(wú)適應(yīng)證用藥的病例。調(diào)取的4996例手術(shù)中，應(yīng)用抗菌藥物的病例數(shù)為3377，未應(yīng)用抗菌藥物的病例數(shù)為1619。在3377例使用抗菌藥物的病例中適應(yīng)證不合理情況主要包括內(nèi)固定取出術(shù)、半月板部分切除術(shù)、肌腱松解術(shù)等，此類手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)部位無(wú)污染、無(wú)異物植入等特點(diǎn)，圍手術(shù)期不需要預(yù)防使用抗菌藥物。

表1 各階段的抗菌藥物指標(biāo)值（%）

表2 適應(yīng)證合理率情況

表3 抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率比較

表4 抗菌藥物品種選擇合理率比較

表5 抗菌藥物用藥療程合理率比較

表6 抗菌藥物使用合理率比較

4.2 抗菌藥物初次用藥時(shí)機(jī)合理性

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)或麻醉開始時(shí)給藥，我院清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物初次用藥時(shí)機(jī)合理率從第一階段的37.39%到第四階段的82.56%，漲幅為45.17%，合理率顯著提高。但仍有不合理的現(xiàn)象存在，3377例使用抗菌藥物的病例中，其中初次用藥時(shí)機(jī)不合理的共有1252例，突出表現(xiàn)為個(gè)別醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束回病房后才開始使用抗菌藥物，往往錯(cuò)過(guò)可細(xì)菌定植的最佳時(shí)機(jī)，不能保證手術(shù)部位暴露時(shí)抗菌藥物殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染的細(xì)菌，起不到預(yù)防用藥的目的。

4.3 抗菌藥物品種選擇合理性

清潔手術(shù)部位感染主要是葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等[2，6]，預(yù)防使用抗菌藥物宜選用第一、第二代頭孢菌素，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素為頭孢唑林、第二代頭孢菌素為頭孢呋辛[1]。我院抗菌藥物品種選擇合理率從第一階段的21.83%到第四階段的87.23%，漲幅為65.40%。不合理使用的抗菌藥物品種主要有（表7）頭孢替安（295例）、阿莫西林克拉維酸鉀（266例）、氟氯西林（251例）、拉氧頭孢（241例）等。頭孢替安為第二代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌的抗菌范圍比第一代頭孢菌素廣，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯菌等的作用較強(qiáng)[7]，因此在臨床上多用于病原菌不太明確或不明原因的混合感染[8]。阿莫西林克拉維酸鉀含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，適用于產(chǎn)酶耐藥菌引起的中、重度感染性疾病[9]。氟氯西林主要對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌等有較好的抗菌活性。拉氧頭孢是半合成的氧頭孢烯類抗生素，抗菌藥物能與第三代頭孢菌素相近，對(duì)厭氧菌也有良好的抗菌作用[9]。以上抗菌藥物均不宜作為清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

4.4 抗菌藥物用藥療程合理率

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。我院清潔手術(shù)用藥療程合理率從第一階段的29.27%到第四階段的76.21%，漲幅為46.94%，合理率顯著提高。但是相比較上述3個(gè)指標(biāo)的合理率，用藥療程過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題仍然最為突出，調(diào)查其原因可知有些臨床醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)室環(huán)境、骨科手術(shù)特點(diǎn)等會(huì)導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)的增加，尤其是脊柱外科，一旦患者手術(shù)部位感染，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，故用藥療程一般為5～7天。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間不但不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性，甚至?xí)鹁菏д{(diào)[10-11]。下一步，我院會(huì)重點(diǎn)監(jiān)管抗菌藥物用藥療程過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。

表7 抗菌藥物使用品種

綜上所述，經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，我院清潔手術(shù)抗菌藥物使用的合理性有了顯著提高，并呈現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)的勢(shì)頭，表明醫(yī)院建立多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用起到了切實(shí)有效的監(jiān)管作用，但不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象依然存在，下一步醫(yī)院還需加大監(jiān)管力度，繼續(xù)深入開展抗菌藥物整治活動(dòng)。