薛昀，李春曉，張月

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450000；2商丘市中醫(yī)院，商丘476000）

中藥飲片不僅能夠充分體現(xiàn)中醫(yī)臨床辨證治療的理論，同時也是中醫(yī)用藥的關(guān)鍵所在，因而中藥飲片處方的合理性將直接對患者的臨床治療效果產(chǎn)生影響。一般情況下，為適應(yīng)臨床病例治療的實(shí)際需要，達(dá)到最佳治療效果，中藥飲片處方并非一成不變，而是處于變化之中的。保證處方的合理性，能夠顯著提高藥物治療效果，減少毒副作用。本研究選取所在醫(yī)院2017年度門診及住院中藥飲片不合理處方，對其總體情況進(jìn)行分析，現(xiàn)做詳細(xì)報道[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取所在醫(yī)院2017年度門診及住院開具的中藥飲片處方單，對其進(jìn)行回顧性分析，所選處方單均是通過隨機(jī)方法抽取所得的，每月抽取門診100張、住院中藥醫(yī)囑30份，由我院資深醫(yī)師及臨床藥師對處方合理性進(jìn)行判斷。本研究內(nèi)容獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，滿足相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)，且參與人員均能保證采用公正客觀的態(tài)度對中藥飲片處方進(jìn)行判斷。

1.2 研究方法

結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》《中國藥典》及中藥處方格式書寫規(guī)范等內(nèi)容對處方進(jìn)行點(diǎn)評，篩查出不合理中藥飲片處方。與此同時，對住院中藥飲片開具情況進(jìn)行調(diào)查，做好詳細(xì)統(tǒng)計及記錄。根據(jù)處方管理制度，對不合理中藥飲片處方進(jìn)行詳細(xì)劃分，包括不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方，做好詳細(xì)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

對2017年度所抽取的門診及住院中藥飲片處方進(jìn)行分析，對其合理性作出明確判斷，對比每月之間的處方情況。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義[2]。

2 結(jié)果

2.1 門診中藥飲片處方情況

通過統(tǒng)計，2017年度門診中藥飲片處方情況如下：在每月抽取的處方中，有66%～100%的處方存在不合理現(xiàn)象，其中除了6和7月中藥飲片處方不合理率在80%以下外，其余每月不合理率均在80%以上，部分月份甚至達(dá)到100%，多數(shù)月份之間對比無顯著性差異（P＞0.05）；與此同時，每月均有一定比例的超常處方；2017年度門診中藥飲片處方不合理情況比較嚴(yán)重，從6月開始處方不合理現(xiàn)象有所緩解，但是超常處方情況無明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 住院中藥飲片處方情況

2017年住院中藥飲片不合理情況比較明顯，其中眾多不合理現(xiàn)象之中，處方未按照君、臣、佐、使的順序排列，未標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求，處方煎服方法書寫不規(guī)范所占的比例較高，與其他不合理情況相比存在明顯差異（P＜0.05）。具體見表1和表2。

3 討論

3.1 門診中藥飲片處方

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2017年度每月抽取的100份門診中藥飲片處方中，有66%～100%的處方存在不合理現(xiàn)象，3～5月甚至高達(dá)100%，除了6和7月中藥飲片處方不合理率在80%以下外，其余每月不合理率均在80%以上。與此同時，在不合理處方中，不規(guī)范處方的占比在49.0%～100.0%，所占的比例較高，超常處方的占比在26%～48%，而不適宜處方的占比比較少，除11和12月外，其余月份均無不適宜處方。雖然隨著時間進(jìn)展，2017年下半年不合理處方有所減少，但是仍然維持在很高的水平上，提示門診中藥飲片處方不合理比較嚴(yán)重，應(yīng)該重點(diǎn)對其進(jìn)行整改[3]。

表1 2017年住院中藥飲片處方情況（%）（1～6月）

表2 2017年住院中藥飲片處方情況（%）（7～12月）

3.2 住院中藥飲片處方

統(tǒng)計結(jié)果顯示，2017年住院中藥飲片不合理情況比較明顯，處方未標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求，處方煎服方法書寫不規(guī)范所占的比例較高，其中每月處方煎服方法書寫不規(guī)范的占比均在20%以上，部分月份甚至達(dá)到50%以上，提示臨床應(yīng)重視住院患者處方煎服方法書寫問題，在實(shí)際工作中加以改進(jìn)。

3.3 改進(jìn)措施

（1）加強(qiáng)培訓(xùn)力度：通過對本院2017年門診及住院中藥飲片處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，處方不合理現(xiàn)象比較嚴(yán)重，帶來較大的安全風(fēng)險，因此應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，要求相關(guān)人員及時作出整改，對藥物劑量、煎煮要求進(jìn)行明確，在無正當(dāng)理由的情況下不得開具“大處方”，若需要對藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，要在有充分依據(jù)的基礎(chǔ)上做好準(zhǔn)確記錄，根據(jù)中藥飲片類型，對給藥時間劑次數(shù)、溫度、療程等用藥方法進(jìn)行明確。

（2）強(qiáng)化制度管理：加強(qiáng)《中藥飲片處方開具》相關(guān)制度的貫徹力度，要求臨床藥師嚴(yán)格根據(jù)“四查十對”原則對中藥飲品處方進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)問題立刻通知責(zé)任人，嚴(yán)格把關(guān)，針對不合格處方堅決予以退還。而針對存在配伍禁忌的中藥飲片處方，則提醒相關(guān)醫(yī)師加以注意，不可再犯類似錯誤[4]。在此過程中，要切實(shí)發(fā)揮制度管理的作用，通過完善管理制度來對中藥飲片處方質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，一旦出現(xiàn)違反制度的情況，則進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

（3）完善點(diǎn)評機(jī)制：作為臨床藥師，則要定期開展中藥飲片處方點(diǎn)評活動，一般每月開展1～2次即可，加強(qiáng)醫(yī)藥之間的交流、溝通，建立更加完善的處方點(diǎn)評機(jī)制，透過相關(guān)制度，及時發(fā)現(xiàn)門診及住院中藥飲片處方存在的實(shí)際問題，結(jié)合問題反饋情況，制定詳細(xì)可行的整改措施，為臨床安全用藥提供必要的保障。只有這樣，才能保證處方的合理性，為臨床用藥提供安全保障。

（4）提高監(jiān)督考核：考核監(jiān)督要做到及時收集各科室的中藥飲片處方，發(fā)現(xiàn)不合理數(shù)據(jù)及相關(guān)信息后及時做好登記和記錄。建議將中藥飲片不合理處方發(fā)生率作為科室的重要考核指標(biāo)，每月開展1次考核，每個季度開展1次全院范圍內(nèi)的考核。與此同時，借助軟件提示等新型技術(shù)，建議在醫(yī)院管理系統(tǒng)中添加中藥飲片相關(guān)信息，利用相應(yīng)的提示系統(tǒng)，及時對不合理處方情況進(jìn)行反饋，總結(jié)不合理之處，如用法用量、用藥禁忌等。采用專用軟件對中藥飲片處方不合理情況進(jìn)行準(zhǔn)確提示，能夠從根本上對不合理處方進(jìn)行控制。

（5）做到定期公示：定期組織活動，將不合格、不合理的處方匯集起來，做好登記，醫(yī)務(wù)處定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行公開，督促相關(guān)人員嚴(yán)格遵守處方開具制度。針對毒性中藥飲片，對其劑量上限進(jìn)行規(guī)定，根據(jù)每種疾病的治療需要，對其常用劑量進(jìn)行明確，并錄入醫(yī)院信息管理平臺及系統(tǒng)中，采用顯眼的顏色對其進(jìn)行標(biāo)記，時刻提醒臨床醫(yī)師開具處方時不能超出規(guī)定劑量。

（6）精細(xì)化管理：中藥飲片合理管理是衡量中醫(yī)院整體管理效率的重要指標(biāo)，其質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。為此，應(yīng)不斷對中藥飲片管理工作進(jìn)行改進(jìn)，并采取必要的措施進(jìn)行優(yōu)化，對患者的用藥安全具有重要意義。為此，要求相關(guān)人員轉(zhuǎn)變過去粗放管理的理念，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)相關(guān)制度，推行精細(xì)化管理，實(shí)施良好的用藥干預(yù)及管理，使患者診療工作的安全性及有效性得到有效保障，為患者安全用藥奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，我院中藥飲片處方不合理現(xiàn)象普遍，應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員處方開具的規(guī)范性進(jìn)行強(qiáng)化，定期開展處方點(diǎn)評，減少不合理用藥現(xiàn)象，為患者的中藥飲片服藥安全提供必要的保障，控制不合理處方[5]。