許志明，林大歡，李 婷，莫海平，溫朝暉（廣東省廉江市人民醫(yī)院呼吸內科，廣東廉江 ）524400

支氣管擴張癥是一種支氣管病理性和永久性擴張的常見呼吸系統(tǒng)疾病[1]。感染是支氣管擴張癥急性加重的最常見原因。在感染支氣管擴張癥患者的病原微生物中，我國以銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa， PA)最為常見[2]。近年來，隨著各種抗菌藥物用藥制度的實施， PA 對抗菌藥物的敏感性年年變遷。而在明確 PA 藥物敏感性結果之前進行有效的經驗性抗菌藥物治療，能夠縮短患者的住院時間和降低再入院率[3]。因此明確 PA在支氣管擴張癥患者呼吸道中的耐藥形勢和敏感性變遷具有一定的臨床意義。本研究探討了 2015年9月至2018年9月從支氣管擴張癥患者呼吸道分離非重復 PA的情況，并對其抗菌藥物敏感性的變遷特點進行分析，以期為支氣管擴張癥的診治提供依據。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集 2015年9月1日至 2018年8月31日(其中 ，2015年9月1日至2016年8月31日為第1 階 段， 2016年9月1日至2017年8月13日為第2階段， 2017年9月1日至 2018年8月31日為第 3階段)從氣管擴張癥患者呼吸道中分離的非重復PA，標本來源于廉江市人民醫(yī)院呼吸內科。瓊脂稀釋法質控株銅綠假單胞菌ATCC25922由廉江市人民醫(yī)院檢驗科提供。

1.2 PA鑒定

標本采集嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行； PA的鑒定采用全自動微生物分析儀(VITEK 32)和配套G NI 鑒定卡。

1.3 藥物敏感性試驗

采用瓊脂稀釋法檢測 PA 對阿米卡星(Amikacin，AK)、慶大霉素(gentamycin，GEN)、哌拉西林(piperacillin，PPR)、哌拉西林-他唑巴坦(piperacillintazobactam，TZP)、頭孢哌酮(cefoperazone，CFP)、頭孢哌酮-舒巴坦(cefperazone-sulbactam， SCF)、氨曲南(aztreonam，AZT)、頭孢吡肟(cfepime，F(xiàn)EP)、亞胺培南(imipenem，IMI)、美羅培南(meropenem，MEM)、環(huán)丙沙星(ciprofloxacin，CIP)的藥物敏感性。藥物敏感性試驗結果判斷參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)的標準[4]。藥物標準品購自北京中國藥品生物制品檢定所。 Muller-Hinton(MH)培養(yǎng)基等購自杭州濱和微生物試劑有限公司。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用軟件 SPSS24.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗及其分割法、Yatesχ2檢驗或 Pearsonχ2檢驗分析數(shù)據，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PA的檢出情況

3年間共檢出 224株 PA，其中非黏液型 PA 和黏液型 PA分別占 77.7%(174/224)、22.3%(50/224)。第1、2、3階段分別檢出 94、72 和58 例PA ， 其中黏液型PA分別占16 .0%(15/94)、25 .0%(18/72)和29 .3%(17/58)。

2.2 PA的藥物敏感性變遷

3 年 間， PA對各種抗菌藥物的敏感性均有不同程度的上升，其中第3階 段TZP 、 CFP 、 SCF 、 FEP、IMI、 CIP 的 敏感性明顯高于第 1階段(P<0.05)，但第2階段各種抗菌藥物的敏感性與第 1階段差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表 1。

2.3 黏液型 PA 和 非黏液型 PA 的藥物敏感性及變遷比較

3年間，黏液型 PA對TZP、CFP、SCF 、FEP、IMI和 CIP 的敏感率明顯高于非黏液型 PA(P<0.05)。在非黏液型 PA中，第 3階段的 TZP 、CFP、 SCF、FEP、I MI和 CIP 的 敏感率明顯高于第 1 階 段(P<0.05)。但在各個階段中，抗菌藥物敏感性在黏液型PA與非黏液型 PA間 的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 PA對各種抗菌藥物敏感性的比較 例(%)

3 討論

PA根據菌落形態(tài)特點和是否產生藻酸鹽分為黏液型 PA和非黏液型 PA[5]。我院 2015年 9月至 2016年8月黏液型 PA 的 構成比(22.3%)明顯高于濟南軍區(qū)總醫(yī)院(3%)[6]，但與重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸科類似(29.3%)[7]。黏液型 PA在 支氣管擴張癥患者中的構成比之所以這么高，其原因可能與患者呼吸道中常有 PA定植，而支氣管擴張癥患者的氣道管壁結構及纖毛功能受損，而且常有異物(氣管插管等)存在，從而導致黏液型 PA 不易被呼吸道防御系統(tǒng)徹底清除有關[6,8]。 PA 的檢出株數(shù)從第 1階段到第 3階段逐漸減少，但是黏液型 PA 的構成比則逐漸增加。鑒于黏液型 PA可以形成生物膜從而有助于細菌抵抗宿主防御機制和抗菌藥物的殺傷，同時是患者感染持續(xù)存在的重要因素[9-10]，醫(yī)護工作者應通過恰當措施預防和診治黏液型PA 感染患者。

3年間， PA對各種抗菌藥物的敏感性均有不同程度的上升，這與 C HINET耐藥監(jiān)測網得出的結論類似[11]，分析原因可能與廣東省自從衛(wèi)生廳頒布《廣東省醫(yī)療機構陽光用藥制度實施意見》以后，各種濫用抗菌藥物的現(xiàn)象得到糾正有關[12]。第3 階段TZP、CFP、SCF 、FEP 、IMI、 CIP 的敏感性明顯高于第 1階段，分析原因可能如下：在第 1階段時，上述藥物在經驗用藥的時候使用比較頻繁，而在第3階段時，隨著相關抗菌藥物用藥制度的逐漸完善和前期藥物敏感性監(jiān)測報告結果已明確，上述藥物在使用時相對比較謹慎。值得注意的是，各種抗菌藥物的敏感性在第 1階段和第 2階段之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與耐藥基因一旦給可移動遺傳元件(如整合子等)捕獲后，往往能較長時間保留并隨著耐藥菌株播散有關[13]。

表2 黏液型 PA和非黏液型 PA 的藥物敏感性比較及變遷比較例(%)

3年間，黏液型 PA對 TZP、CFP、SCF 、FEP、IMI和 CIP 的 敏感率明顯高于非黏液型PA ，分析原因可能如下：黏液型 PA 形成的生物膜是三維聚合體，在一定程度上可把細菌和抗菌藥物隔開，因此黏液型 PA在生物膜的保護下，抗菌藥物的選擇壓力較小，而非黏液型 PA 常有巨大的抗菌藥物選擇壓力，因此敏感性相對較低[14]。但在各個階段中，抗菌藥物敏感性在黏液型 PA與非黏液型 PA 間的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與黏液型的標本量較少有關。在非黏液型 PA中，第3階段的TZP、CFP、SCF、FEP、IMI和 CIP 的 敏感率明顯高于第 1階段，而黏液型 PA3個階段的抗菌藥物敏感性差異不大，說明非黏液型 PA 藥物敏感性變化是導致整體 PA藥物敏感性逐漸上升的原因，分析其機制可能與黏液型PA常以生物膜形式存在，與浮游菌相比，細菌生物膜是高度組織化和系統(tǒng)化的微生物膜性聚合物，在QS系統(tǒng)的協(xié)調下耐藥基因不容易丟失有關[15]。

綜上所述，在支氣管擴張癥患者中，黏液型PA構成比和整體PA 藥物敏感性均逐年升高，且非黏液型 PA藥物敏感性雖然升高明顯，但仍比黏液型PA低。