金勝，余正文

襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學院附屬醫(yī)院）麻醉科，湖北襄陽4410210

目前，肺癌在中國的發(fā)病率和病死率均較高，外科手術是治療肺癌的有效手段，圍手術期合理鎮(zhèn)痛和麻醉質量管理與患者術后恢復及預后密切相關，因此針對肺癌根治術患者制定合理的麻醉方案至關重要[1]。全身麻醉復合硬膜外麻醉一直是胸部手術患者的重要麻醉方案，但由于解剖結構的差異以及患者圍手術期易出現(xiàn)低血壓和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，因而對胸段硬膜外阻滯技術的要求較高[2-3]。因此，如何優(yōu)化肺癌根治術患者的麻醉鎮(zhèn)痛方案并減輕其圍手術期的應激反應，成為臨床研究的重點。研究表明，區(qū)域麻醉方案可明顯減輕肺癌根治術患者圍手術期的應激反應，并發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，同時可減少藥物不良反應[4]。本研究探討了胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在肺癌根治術患者術后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2016年12月襄陽市中心醫(yī)院收治的92例肺癌患者為研究對象，所有患者均接受肺癌根治術。納入標準：①經(jīng)影像學檢查和術前組織穿刺活檢確診為肺癌；②具有肺癌根治術適應證；③對本研究中所用麻醉藥物無過敏史；④納入研究前未使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。排除標準：①具有慢性疼痛史者；②合并嚴重脊柱側凸或開胸手術史者；③合并嚴重高血壓及心腦血管疾病者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和聯(lián)合組，每組46例，對照組患者接受全身麻醉，聯(lián)合組患者接受胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉。對照組中，男27例，女19例；年齡38～70歲，平均（52.36±3.05）歲；病理類型：腺癌16例，鱗癌30例；TNM分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期16例，Ⅱa期10例，Ⅱb期5例。聯(lián)合組中，男28例，女18例；年齡40～70歲，平均（51.09±2.98）歲；病理類型：腺癌17例，鱗癌29例；TNM分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期16例，Ⅱa期11例，Ⅱb期5例。兩組患者的性別、年齡、病理類型和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者接受全身麻醉，術前肌內注射0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品，進入手術室后對患者的血壓、心率、心電圖和血氧飽和度進行嚴密監(jiān)測，局部麻醉下對患者進行頸內靜脈穿刺置管術，采用雙腔支氣管導管插管行全身麻醉，經(jīng)橈動脈穿刺置管對動脈血壓進行連續(xù)監(jiān)測。聯(lián)合組患者接受胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，患者取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，超聲引導下行患側T4～T5胸椎旁神經(jīng)阻滯，將涂有耦合劑的超聲探頭置入無菌手套中，在棘突連線旁開3 cm處進行掃描，確保超聲縱軸平行于棘突連線，見棘突與連接棘突的胸膜呈“城垛樣”時，以T4棘突正中旁開2.5 cm作為穿刺點，采用1%利多卡因浸潤麻醉，選擇長10 cm的22G穿刺針，連接神經(jīng)刺激器，初始參數(shù)設置為電流1 mA，頻率2 Hz，進針方向為穿刺針與皮膚垂直，一旦觸及T4橫突后，針稍后退，并向上調整角度跨過橫突，進針的同時觀察肋間肌運動，神經(jīng)刺激器應維持恒定的輸出電流，一旦阻滯側肋間肌出現(xiàn)明顯肌肉顫動時，將刺激電流減小至0.4～0.6 mA，若仍有肌肉顫動，則回抽注射器無回血后，注入20 ml 0.25%羅哌卡因。具體麻醉誘導方案：靜脈注射0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg維庫溴銨，雙腔支氣管導管插管，待纖維支氣管鏡定位無誤后進行機控呼吸。術中麻醉維持方案：2 mg/（kg·h）丙泊酚，0.05 μg/（kg·h）瑞芬太尼，靜脈泵推，間斷靜脈給予患者0.04 mg/kg維庫溴銨，確?；颊吆魵饽┒趸挤謮旱陀?0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，腦電雙頻指數(shù)應設為50左右。兩組患者均應用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵：3 μg/kg舒芬太尼、200 mg氟比洛芬酯、8 mg昂丹司瓊，應用0.9%氯化鈉稀釋至100 ml，負荷劑量設定為2 ml，其中背景輸注1 ml/h，單次自控劑量設為2 ml，時間為15 min，當視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≥3分時，患者啟動自控按鈕進行給藥直至VAS評分﹤3分。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者圍手術期（麻醉誘導前、麻醉誘導后30 min、術后6 h）的血流動力學指標（收縮壓、舒張壓、心率），圍手術期（術前和術后2、24、48 h）的VAS評分，術后2天內按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量，以及不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用LSD-t檢驗。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期血流動力學指標的比較

麻醉誘導前，兩組患者的收縮壓、舒張壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。麻醉誘導后30 min，兩組患者的收縮壓和舒張壓均低于本組麻醉誘導前，且聯(lián)合組患者的收縮壓和舒張壓均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。術后6 h，兩組患者的收縮壓、舒張壓和心率均低于本組麻醉誘導前，且聯(lián)合組患者的收縮壓、舒張壓和心率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表1）

2.2 圍手術期VAS評分的比較

術前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后2、24、48 h，聯(lián)合組患者的VAS評分均低于同時間點對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表1 兩組患者圍手術期血流動力學指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期血流動力學指標的比較（±s）

注：a與本組麻醉誘導前比較，P<0.05；b與同時間點對照組比較，P<0.05

指標收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/分）時間麻醉誘導前麻醉誘導后30 min術后6 h麻醉誘導前麻醉誘導后30 min術后6 h麻醉誘導前麻醉誘導后30 min術后6 h聯(lián)合組（n=46）132.24±12.12 102.25±9.08a b 100.20±10.20a b 75.57±6.92 61.24±7.34a b 58.91±5.99a b 81.27±7.45 80.27±9.63 71.16±7.23a b對照組（n=46）131.30±11.53 120.29±13.19a 119.80±13.19a 74.92±7.21 68.82±7.52a 66.61±7.33a 81.16±7.17 80.36±8.75 78.52±8.64a

2.3 術后2天內按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量的比較

表2 兩組患者圍手術期VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者圍手術期VAS評分的比較（±s）

注：*與同時間點對照組比較，P<0.05

組別聯(lián)合組（n=46）對照組（n=46）術前1.98±1.04 1.91±1.07術后2 h 3.72±0.91*4.22±1.07術后24 h 2.08±0.91*3.02±1.27術后48 h 0.83±0.57*1.26±1.95

術后2天內，聯(lián)合組患者的按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

2.4 不良反應發(fā)生情況的比較

聯(lián)合組患者的不良反應總發(fā)生率為10.87%（5/46），低于對照組的30.43%（14/46），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.373，P=0.020）。（表4）

表3 術后 2天內兩組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量的比較（±s）

表3 術后 2天內兩組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量的比較（±s）

注：*與對照組比較，P<0.05

組別聯(lián)合組（n=46）對照組（n=46）按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)4.32±1.90*10.26±3.19背景輸注總量（ml）28.99±5.28*56.50±8.89

3 討論

肺癌根治術是現(xiàn)階段肺癌患者重要的治療手段，因開胸手術的創(chuàng)傷較大，患者存在明顯的疼痛感，對患者咳嗽排痰和深呼吸造成嚴重影響；受手術創(chuàng)傷、血容量和術前緊張情緒的影響，患者血流動力學發(fā)生顯著變化，而圍手術期良好的麻醉鎮(zhèn)痛方案對改善患者的呼吸功能、增加通氣量及減少肺部相關并發(fā)癥具有積極意義[5-6]。硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛方案應用于胸部手術患者雖然取得了一定的鎮(zhèn)痛效果，但胸段硬膜外穿刺存在一定的難度，且易引發(fā)血流動力學波動和神經(jīng)損傷[7]。隨著醫(yī)學水平的不斷提高，作為區(qū)域麻醉方法之一的胸椎旁神經(jīng)阻滯廣泛應用于肺癌根治術患者中。

表4 兩組患者的不良反應發(fā)生情況[ n（%）]

梁大順等[8]研究表明，術前行胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效減輕肺癌根治術患者的炎性反應，并加強患者的術后鎮(zhèn)痛效果。靳紅緒等[9]研究表明，超聲引導下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較佳，可以維持血流動力學穩(wěn)定，且不良反應較少，在乳腺癌根治術患者中具有明確的鎮(zhèn)痛效果。本研究納入92例肺癌患者，均接受肺癌根治術，分析全身麻醉（對照組）和胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉（聯(lián)合組）的效果。結果顯示，麻醉誘導后30 min，聯(lián)合組患者的收縮壓和舒張壓均低于對照組患者（P﹤0.05），術后6 h，聯(lián)合組患者的收縮壓、舒張壓和心率均低于對照組患者（P﹤0.05）；術后2、24、48 h，聯(lián)合組患者的VAS評分均低于同時間點對照組患者（P﹤0.05）；術后2天內，聯(lián)合組患者的按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和背景輸注總量均少于對照組（P﹤0.05）；聯(lián)合組患者的不良反應總發(fā)生率低于對照組（P﹤0.05），初步證實了胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉較單獨全身麻醉在肺癌根治術患者中更具優(yōu)勢，可以穩(wěn)定患者的血流動力學，減輕圍手術期疼痛，且安全性較高，這與既往文獻報道相符[10]。本研究中，聯(lián)合組患者在全身麻醉的基礎上聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯，胸段的椎旁間隙主要由橫突、肋橫突韌帶和肋骨構成，胸神經(jīng)與其分支及交感神經(jīng)干主要從上述間隙經(jīng)過，可確保精準定位，借助超聲定位配合神經(jīng)刺激器行T4～T5胸椎旁神經(jīng)阻滯，不僅提供了可視化解剖學結構，且神經(jīng)刺激器根據(jù)不同的刺激電流引發(fā)肋間肌收縮，因而其阻滯成功率較高，且對神經(jīng)的損傷較輕[11]。此外，胸椎旁神經(jīng)阻滯的過程中是將局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙，對注射部位同側鄰近的多個節(jié)段軀體以及交感神經(jīng)進行阻滯，最終發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛效果[12-13]。研究指出，全身麻醉過程中經(jīng)胸段硬膜外給藥易引發(fā)低血壓、心率減慢，在一定程度上限制了麻醉的鎮(zhèn)痛效果[14]，因而聯(lián)合組患者在安全性方面較對照組更具優(yōu)勢。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉應用于肺癌根治術患者術后自控靜脈鎮(zhèn)痛，在改善患者血流動力學指標、鎮(zhèn)痛效果及藥物安全性方面較全身麻醉更具優(yōu)勢，適于臨床推廣應用。