胡海北，權(quán)廣前，陳強(qiáng)#，丁思勤中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）甲乳外科，廣東深圳5807

2福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院乳腺外科，福建南平353200 0

乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征是發(fā)生于乳腺癌術(shù)后的慢性病理性疼痛。臨床調(diào)查顯示，隨著乳腺癌發(fā)病率的升高，乳腺癌已經(jīng)成為女性惡性腫瘤第二高發(fā)的疾病，且其病死率也不斷升高[1]。因此，乳腺癌的相關(guān)臨床診治越來越受到人們的重視。手術(shù)切除病灶是治療乳腺癌最有效的措施，然而術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不利于患者術(shù)后康復(fù)。目前乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，手術(shù)所致的創(chuàng)傷、放療及化療所致的損傷、患者的焦慮狀態(tài)等因素均與其發(fā)病有一定的關(guān)系[2-3]。本研究調(diào)查乳腺癌術(shù)后患者的臨床資料，分析乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年1月在中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院和福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院診治的乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》[4]，患者根據(jù)其臨床癥狀、體征、乳腺彩超、乳腺鉬靶及病理學(xué)檢查結(jié)果，確定診斷為乳腺癌；②所有患者均無手術(shù)禁忌證，簽署手術(shù)知情同意書，接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②其他原因?qū)е绿弁矗虎塾姓J(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙、精神疾病；④臨床資料不完整，影響本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入156例乳腺癌患者。患者的年齡為25～81歲，平均年齡為（51.95±11.53）歲；已婚147例，未婚或其他9例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.91±2.09）kg/m2；受教育程度：初中及以下49例，高中及中專62例，大專及以上45例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生疼痛綜合征，分為A組（發(fā)生疼痛綜合征）33例和B組（未發(fā)生疼痛綜合征）123例。A組患者的年齡為25～76歲，平均年齡為（45.95±10.89）歲；已婚31例，未婚或其他2例；BMI為（24.78±2.05）kg/m2；受教育程度：初中及以下11例，高中及中專12例，大專及以上10例。B組患者的年齡為33～81歲，平均年齡為（55.37±9.92）歲；已婚116例，未婚或其他7例；BMI為（25.21±2.17）kg/m2；受教育程度：初中及以下38例，高中及中專50例，大專及以上35例。兩組BMI、婚姻情況、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

1.2 研究方法

由專人負(fù)責(zé)通過查閱病歷資料、電話隨訪和門診隨訪等方式，收集所納入患者的各項(xiàng)臨床資料，包括是否出現(xiàn)術(shù)后疼痛綜合征、疼痛的程度、術(shù)前是否存在焦慮抑郁狀態(tài)、術(shù)前是否應(yīng)用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）等。疼痛的嚴(yán)重程度采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）[5]進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，評(píng)分越高，疼痛越劇烈；評(píng)分≥4分為中、重度疼痛，影響睡眠。術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)采用醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[6]進(jìn)行評(píng)估，總分為 0～21分，評(píng)分越高，情緒狀態(tài)越差；評(píng)分≥8分為有焦慮抑郁。資料收集完畢后，由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

分析乳腺癌患者術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率，患者疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、疼痛出現(xiàn)時(shí)間、疼痛發(fā)作頻率等情況。比較A組與B組患者的各項(xiàng)臨床資料，將其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素通過二分類變量Logistic逐步回歸法分析乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 隨訪

患者術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪方式以門診及住院復(fù)查隨訪為主。個(gè)別患者未及時(shí)復(fù)診的電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用二分類變量Logistic逐步回歸法。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生情況

156例乳腺癌患者中，33例發(fā)生乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征，術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率為21.15%。疼痛部位以患側(cè)腋窩最常見，占42.42%（14/33）；疼痛性質(zhì)以麻木為主，占39.39%（13/33）；87.88%（29/33）的患者疼痛程度為NRS評(píng)分﹤4分；45.45%（15/33）的患者疼痛出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后即刻；39.39%（13/33）的患者疼痛發(fā)作頻率為每日發(fā)作（表1）。

2.2 乳腺癌患者術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，A組患者的平均年齡為（45.95±10.89）歲，明顯小于B組患者的（55.37±9.92）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.744，P﹤0.01）；A組患者術(shù)前焦慮抑郁的發(fā)生率為18.18%，清掃腋窩淋巴結(jié)的比例為93.94%，均高于B組患者的4.07%、76.42%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.904、3.974，P=0.015、0.046）；兩組患者的BMI、合并其他疼痛綜合征的比例、腫瘤部位、手術(shù)方式、術(shù)前應(yīng)用NSAID類藥物的比例、術(shù)前化療的比例、術(shù)后化療的比例及術(shù)后放療的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表1 33例乳腺癌患者術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生情況

表2 156例乳腺癌患者術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生影響因素的單因素分析

2.3 乳腺癌患者術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生影響因素的多因素分析

多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，年齡（﹤50歲）（OR=2.04，95%CI：1.43～2.68）、有術(shù)前焦慮抑郁（OR=4.14，95%CI：2.16～6.33）及有清掃腋窩淋巴結(jié)（OR=1.57，95%CI：1.14～2.21）是乳腺癌患者術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。（表3）

3 討論

外科手術(shù)是乳腺癌診斷和治療的主要手段，及早手術(shù)切除甚至可取得治愈乳腺癌的效果。然而，乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的高發(fā)對(duì)患者造成嚴(yán)重的困擾，也引起了人們的重視。乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征是一種神經(jīng)病理性疼痛，由于臨床研究使用的疼痛測(cè)量工具、隨訪的時(shí)間等因素的不同，其發(fā)病率也有所不同。臨床調(diào)查顯示，乳腺癌術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率高達(dá)13%～53%，且疼痛癥狀可持續(xù)長達(dá)數(shù)年[7-8]。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率為21.15%。另外，患側(cè)腋窩為最常見的疼痛部位，疼痛性質(zhì)以麻木為主，且多見于每日均有發(fā)作性疼痛。這也說明了乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征比較常見，需要采取針對(duì)性的防治措施以減輕疼痛的程度和降低發(fā)作頻率，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。尹軍和羅瓊[9]的調(diào)查顯示，乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量顯著下降，多數(shù)患者術(shù)后疼痛癥狀長期未能得到顯著的改善。國外的研究證實(shí)，多數(shù)乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征患者未得到系統(tǒng)的診治，患者多選擇自行服用止痛藥物緩解疼痛[10-11]。這也說明了乳腺癌術(shù)后患者對(duì)疼痛綜合征的認(rèn)知不足，臨床還需進(jìn)一步加大宣教力度，以幫助患者得到更為專業(yè)的診治。

目前的臨床研究尚未完全揭示乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)病機(jī)制。本研究的結(jié)果顯示，年齡﹤50歲、有術(shù)前焦慮抑郁及有清掃腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來乳腺癌的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。在本研究中，A組患者的年齡明顯低于B組，這說明年輕乳腺癌患者術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。這可能與年輕患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的感覺更敏感有關(guān)，同時(shí)年輕患者也更容易出現(xiàn)焦慮心理，而不良的心理狀態(tài)可降低患者疼痛的閾值。本研究的結(jié)果顯示，A組患者術(shù)前焦慮抑郁的發(fā)生率高于B組。目前多項(xiàng)研究顯示患者的心理因素可明顯影響軀體癥狀。葉梅等[12]對(duì)接受惡性腫瘤姑息治療的患者進(jìn)行調(diào)查，證實(shí)患者的負(fù)性情緒與其軀體癥狀呈正相關(guān)，與其生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。術(shù)前焦慮抑郁等負(fù)性情緒可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳瑞萍[13]的研究結(jié)果顯示，通過心理干預(yù)，在改善患者焦慮抑郁的同時(shí)，可降低乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。張曉華等[14]的研究也顯示，心理干預(yù)在改善患者負(fù)性情緒的同時(shí)，可有效降低乳腺癌化療患者的疼痛癥狀。腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)，可更徹底地清除腫瘤病灶，降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率。然而，腋窩淋巴結(jié)清掃容易傷及鄰近的肋間臂神經(jīng)，這也是乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生的重要原因[15]。梁闊等[16]的研究顯示，乳腺癌手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)未保留肋間臂神經(jīng)的患者，術(shù)后腋窩附近皮膚感覺異常的發(fā)生率高達(dá)71.4%。研究顯示，乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)可降低術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率[17]。本研究的結(jié)果證實(shí)，A組患者清掃腋窩淋巴結(jié)的比例高于B組。近年來的研究顯示，對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陰性的乳腺癌患者，免除腋窩淋巴結(jié)清掃是可行且安全的[18-19]?；衾总姷萚20]的調(diào)查結(jié)果也證實(shí)，對(duì)于乳腺癌前哨淋巴結(jié)冰凍病理檢查結(jié)果陰性的患者，沒有必要進(jìn)行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃。因此，可通過開展前哨淋巴結(jié)活檢，減少乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃的比例。這樣既可以保證乳腺癌手術(shù)的根治效果，又可以有效降低術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率較高。對(duì)于年齡﹤50歲、有術(shù)前焦慮抑郁、有腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床干預(yù)，以降低術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。