李超，葉春花，徐雯

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院1綜合科，2護(hù)理部，北京100043 0

惡性腫瘤是影響中國居民健康的疾病之一，且隨著生活水平的不斷提高和老年人口的不斷增加，惡性腫瘤的發(fā)病率呈直線上升趨勢[1]。相關(guān)研究認(rèn)為惡性腫瘤是一種與年齡相關(guān)的疾病，且老年人群的患病率逐漸增加[2]。研究發(fā)現(xiàn)，老年惡性腫瘤患者占全部惡性腫瘤患者的31.6%，老年新發(fā)惡性腫瘤病例從第1個十年到第2個十年增加了46%。其中，在男性中，最常見的惡性腫瘤是肝癌、膽管癌、肺癌、結(jié)直腸癌和胃癌；在女性中，最常見的惡性腫瘤是肝癌、膽管癌、口腔癌和宮頸癌。增長率較高的惡性腫瘤是甲狀腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌[3]。在不斷增加的老年惡性腫瘤患者群體中，大多數(shù)患者于住院期間經(jīng)歷了不同程度的疼痛，除了肉體疼痛給患者帶來的影響外，惡性腫瘤疼痛帶來的精神方面的影響對患者的預(yù)后和生活質(zhì)量也均具有重要的意義。研究表明，多數(shù)惡性腫瘤患者主動要求對其進(jìn)行干預(yù)，并要求給予適當(dāng)?shù)年P(guān)注；部分患者抱著消極的態(tài)度甚至是堅(jiān)持錯誤的治療理念從而拒絕治療，選擇承受惡性腫瘤帶來的劇烈疼痛[4-5]。尤其是老年群體——這個在中國不斷壯大的群體，在生活上處于弱勢的群體，他們在面對惡性腫瘤疼痛方面的認(rèn)知直接影響治療的開展和疾病的預(yù)后。因此，本研究針對老年惡性腫瘤患者的疼痛治療狀況進(jìn)行了分析，并采用針對性管理措施對患者進(jìn)行干預(yù)，分析干預(yù)后患者主要臨床表現(xiàn)的改變情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月至2017年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院進(jìn)行治療的180例老年惡性腫瘤疼痛患者進(jìn)行研究，其中，選取就診于2014年6月至2015年12月的患者作為常規(guī)組，選取就診于2016年1月至2017年6月的患者作為觀察組，每組90例。常規(guī)組患者采用常規(guī)管理，觀察組患者采用個體化管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院明確診斷為惡性腫瘤患者，且患者均有疼痛的癥狀；②年齡≥60歲；③意識清晰，表達(dá)清楚，且能夠配合此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他嚴(yán)重疾病（如嚴(yán)重精神疾病等），無法配合此次研究者；②合并其他疾病，和（或）產(chǎn)生疼痛癥狀者；③參與其他臨床研究者。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，且患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)措施

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療（化療）。常規(guī)組給予常規(guī)管理措施進(jìn)行干預(yù)；觀察組給予個體化管理措施進(jìn)行干預(yù)。具體干預(yù)措施如下。

常規(guī)組干預(yù)措施：老年惡性腫瘤患者來源于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院各個科室，對管理患者的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，規(guī)范常規(guī)管理辦法。主要培訓(xùn)內(nèi)容：①應(yīng)重視情感的交流，主動接近老年患者，多表達(dá)親切性的話語，多做關(guān)愛性的動作，讓老年患者感受到關(guān)愛和溫暖；②加強(qiáng)防護(hù)，防止意外，勿讓老年患者單獨(dú)外出，于口袋內(nèi)放置或于衣服上縫上帶有姓名、地址、聯(lián)系電話的安全卡；③合理安排日常生活，因老年患者的自理能力較差，在生活上應(yīng)給予體貼入微的照顧；④避免各種負(fù)面的心理刺激，鼓勵患者多思考從而進(jìn)行思維訓(xùn)練；⑤遵醫(yī)囑用藥，減少老年患者的疼痛；⑥對臥床不起的老年患者須加床檔，每2小時翻身一次，預(yù)防壓力性損傷，定時進(jìn)行肢體被動運(yùn)動以防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。

表1 兩組患者的基線資料

觀察組干預(yù)措施：觀察組的干預(yù)措施是在常規(guī)組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，對管理患者的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整體化管理培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，依據(jù)患者自身情況進(jìn)行個體化管理。首先，對患者進(jìn)行系統(tǒng)化評估，主要包括以下內(nèi)容：①評估患者的疾病嚴(yán)重程度、就醫(yī)行為、不健康行為生活方式等情況，如相關(guān)高危行為（如吸煙、酗酒、不規(guī)律飲食等）、服藥依從性、對待惡性腫瘤和惡性腫瘤疼痛的態(tài)度等；②評估患者的健康教育需求，找出患者健康知識的不足之處；③評估影響個體化健康教育效果的因素，如患者的文化程度、接受信息的能力等。其次，依據(jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行個體化管理。個體化管理辦法：①糾正患者的不良習(xí)慣；②對患者的社會關(guān)系（家屬及朋友）進(jìn)行教育，以使患者建立積極的治療心態(tài)；③針對患者的情緒變化情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者建立良好的個人情緒；④改變周圍環(huán)境，讓患者體會最親切、最舒適的環(huán)境，減少患者的身心負(fù)擔(dān)；⑤對癥性管理，針對患者出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，給予針對性的管理和治療建議。針對抱有宿命論和認(rèn)為疼痛是無法控制的一些消極對待惡性腫瘤疼痛的患者，以及過分依賴止痛藥物的患者，通過以上的疼痛管理辦法，使其最終了解什么是惡性腫瘤疼痛、疼痛意味了什么、如何對待惡性腫瘤疼痛，充分了解惡性腫瘤疼痛有利于惡性腫瘤患者正確面對疼痛、正確接受治療。讓害怕止痛藥物成癮的患者接受疼痛治療，讓過度服用治療藥物的患者通過其他途徑降低對藥物的依賴，做到讓患者科學(xué)地了解疼痛，自主地選擇疼痛的治療方案，而不是盲目的聽天由命和偏執(zhí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者干預(yù)前后的疼痛評分、情緒狀況評分、生活質(zhì)量評分進(jìn)行比較。①疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]對兩組患者干預(yù)前后的疼痛情況進(jìn)行評分。在患者無法忍受疼痛的情況下，依據(jù)醫(yī)囑給予患者藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并比較鎮(zhèn)痛后兩組患者的疼痛情況。其中，評分越高代表患者的疼痛越明顯。②負(fù)面情緒評分：采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[7-8]對患者的負(fù)性情緒進(jìn)行評價，比較兩組患者干預(yù)前后的焦慮和抑郁評分情況。其中，評分越高代表患者的焦慮和抑郁情緒越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量評分：采用36項(xiàng)短式健康調(diào)查問卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）[9]對兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量問卷調(diào)查，從身體功能（physical function，PF）、身體角色（physical role，RP）、身體疼痛（body pain，BP）、一般健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社交職能（social functioning，SF）、角色情緒（role emotion，RE）和精神健康（mental health，MH）8個方面對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量。其中，評分越高代表患者生活質(zhì)量越好。

比較干預(yù)前及干預(yù)4周后各項(xiàng)指標(biāo)的差異。對于服用鎮(zhèn)痛藥物者，對其服藥后6 h和12 h的疼痛評分進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的疼痛評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的疼痛評分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)方面，常規(guī)組（71例）多于觀察組（59例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.988，P﹤0.05）。在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的患者中，用藥后6 h，兩組患者的疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；用藥后12 h，觀察組患者的疼痛評分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2、表3）

2.2 負(fù)面情緒評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的HAMA評分和HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。兩組患者干預(yù)后的HAMA評分和HAMD評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。干預(yù)后，觀察組患者HAMA評分和HAMD評分均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表2 兩組惡性腫瘤疼痛患者干預(yù)前后疼痛評分的比較（±s）

表2 兩組惡性腫瘤疼痛患者干預(yù)前后疼痛評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P<0.05

干預(yù)后1.1±0.2*0.9±0.1*8.118 0.000干預(yù)前1.3±0.1 1.3±0.2 1.482 0.140組別常規(guī)組（n=90）觀察組（n=90）t值P值

表3 兩組應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的惡性腫瘤疼痛患者用藥后不同時間點(diǎn)疼痛評分的比較（± s）

表3 兩組應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的惡性腫瘤疼痛患者用藥后不同時間點(diǎn)疼痛評分的比較（± s）

組別常規(guī)組（n=71）觀察組（n=59）t值P值用藥后6 h 0.6±0.1 0.7±0.1 1.356 0.177用藥后12 h 0.9±0.1 0.7±0.1 5.482 0.000

2.3 SF-36評分的比較

SF-36調(diào)查結(jié)果顯示：觀察組患者干預(yù)后的SF-36評分為（56.2±6.1）分，明顯高于本組干預(yù)前的（42.4±5.9）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.427，P﹤0.01）。常規(guī)組患者干預(yù)后的SF-36評分為（52.1±5.5）分，明顯高于本組干預(yù)前的（42.7±5.6）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.361，P﹤0.01）。干預(yù)前，兩組患者的SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SF-36評分明顯高于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.736，P﹤0.01）。

表4 兩組惡性腫瘤疼痛患者干預(yù)前后負(fù)面情緒評分的比較（±s）

表4 兩組惡性腫瘤疼痛患者干預(yù)前后負(fù)面情緒評分的比較（±s）

縮略語：HAMA=漢密爾頓焦慮量表；HAMD=漢密爾頓抑郁量表注：*與本組干預(yù)前比較，P<0.05

組別常規(guī)組（n=90）觀察組（n=90）t值P值HAMA干預(yù)前22.3±2.9 22.9±3.2 1.318 0.189干預(yù)后10.2±2.1*7.4±1.1*11.205 0.000 HAMD干預(yù)前22.6±3.3 21.9±3.1 1.467 0.144干預(yù)后11.3±2.0*9.2±1.3*8.352 0.000

3 討論

雖然惡性腫瘤的風(fēng)險隨著年齡的增長而增加，但是，惡性腫瘤篩查的參與度降低。參與惡性腫瘤篩查的主要因素是習(xí)慣、生活規(guī)律性、義務(wù)感、恐懼和對利益的信念[10]。在中國，老年惡性腫瘤患者的疾病意識在很大程度上依賴于患者家屬[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年惡性腫瘤患者在醫(yī)療決策方面，均與家屬進(jìn)行商議，且很多患者在疾病程度方面并沒有家屬了解的詳細(xì)。Becker等[12]對224例老年惡性腫瘤患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，224例老年惡性腫瘤患者中，26例（11.6%）患者自己做出決定，125例（55.8%）患者將決策權(quán)交給其家屬，從屬家庭成員在決策中具有顯著的被動作用。因此，本研究在對老年惡性腫瘤患者的疼痛評分情況和患者是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行分析的過程中，不僅要取得患者的知情、同意，還需和患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的溝通。

目前，針對老年惡性腫瘤患者的管理措施和評估措施均不多見，且老年惡性腫瘤患者除本身疾病外，并發(fā)癥特別明顯，且多于非老年惡性腫瘤患者[13-14]。本研究針對老年惡性腫瘤患者的自身情況、疾病程度、社會環(huán)境等方面進(jìn)行全面性評價，評價后對患者進(jìn)行常規(guī)化護(hù)理和針對性個體化管理。在研究過程中，對常規(guī)組和觀察組患者的疼痛評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的疼痛評分明顯低于常規(guī)組患者（P﹤0.01），且在選擇鎮(zhèn)痛藥物的患者人數(shù)方面和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物12 h后的疼痛評分改善情況方面，觀察組患者采取的個體化管理措施也均占有明顯優(yōu)勢。

惡性腫瘤患者在患病期間有著不可避免的情緒變化，而相關(guān)研究認(rèn)為情緒變化和生活質(zhì)量有著密切的關(guān)系[15]。本研究采用HAMA和HAMD對患者的情緒狀況進(jìn)行評分，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的HAMA和HAMD評分均較干預(yù)前改善，且均優(yōu)于常規(guī)組患者（P﹤0.05）。另外，干預(yù)后，觀察組患者的SF-36評分明顯高于常規(guī)組患者（P﹤0.01），提示在生活質(zhì)量方面，干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)組患者。

綜上所述，老年惡性腫瘤患者是個特殊群體，特別是老年惡性腫瘤疼痛患者，對患者的情緒、生活質(zhì)量等會產(chǎn)生不同程度的影響。個體化管理能夠明顯改善老年惡性腫瘤患者的疼痛情況，緩解患者的情緒，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。