王孝瓏，吳建林，雷 森，田 峰，祝 林，曹 策，張成才，徐其佐，石光鋒，劉志民

(淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博，255036)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，不僅僅指出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，其范圍超過對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估，而是包括對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況有潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及糾正。近年，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)圍手術(shù)期療效存在一定影響，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估越來越受到外科醫(yī)師的重視，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)糾正成為圍手術(shù)期較重要的內(nèi)容之一。目前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的常用篩查工具包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening，NRS)2002、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。其中，NRS 2002已廣泛應(yīng)用于普通外科術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定具有良好的指導(dǎo)意義，并可有效預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)及歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)作為住院患者NRS的標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。胃腸道解剖結(jié)構(gòu)及生理功能決定了結(jié)直腸癌患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及潛在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，部分腫瘤患者可出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。文獻(xiàn)報(bào)道，患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率[3]。因此，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具有重要作用。本研究采用NRS 2002標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為存在或不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸癌患者，回顧分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響，從而為臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重視及實(shí)施提供可能的臨床支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2017年8月淄博市中心醫(yī)院腹腔鏡綜合外科為120例結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治性切除，其中男70例，女50例；20～88歲，≤60歲65例，＞60歲55例；結(jié)腸癌59例，直腸癌61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)結(jié)腸鏡與病理學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌；(2)患者可進(jìn)行正常交流與溝通；(3)手術(shù)方式為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，且為限期手術(shù)；(4)愿意接受NRS；(5)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(6)未行新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受過新輔助放化療；(2)急診手術(shù)；(3)拒絕參加NRS。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 研究方法

1.2.1 NRS方法 入院24 h內(nèi)由臨床醫(yī)師進(jìn)行NRS 2002篩查，記錄結(jié)果。NRS 2002評(píng)分＝營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(0～3分)+疾病嚴(yán)重程度或手術(shù)創(chuàng)傷程度評(píng)分(0～3分)+年齡加分(年齡＞70歲即+1分)。NRS 2002評(píng)分＜3分為對(duì)照組，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；≥3分為觀察組，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期管理 患者均行腹腔鏡手術(shù)，按結(jié)直腸癌診療規(guī)范行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)，包括根治性右半結(jié)腸切除術(shù)、根治性橫結(jié)腸切除術(shù)、根治性左半結(jié)腸切除術(shù)、根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)Dixon、Miles及Hartmann術(shù)式。術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，予以常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，非蛋白質(zhì)熱量按25 kcal·kg-1·d-1計(jì)算，蛋白補(bǔ)充量按0.8～1.2 g·kg-1·d-1。待患者經(jīng)口進(jìn)食后，逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前指標(biāo)，包括是否吸煙、有無合并糖尿病、BMI、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇、血糖、血紅蛋白、紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、肺部/泌尿系感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏，并計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。記錄患者引流量、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、輸血量、輸白蛋白量、手術(shù)前后體重差、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用，病重率(病情危重轉(zhuǎn)入ICU治療患者占患者總數(shù)的百分比)及60 d再入院率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)與Fisher確切概率法，單因素分析與多因素分析均采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 120例結(jié)直腸癌患者中，NRS 2002評(píng)分＜3分 48例(對(duì)照組)，其中男 30例(62.50%)，女 18例(37.50%)；≥3分 72例(觀察組)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為60.00%(72/120)，其中男40例(55.56%)，女32例(44.44%)。

2.2 兩組患者一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、腫瘤部位、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血糖、血紅蛋白及紅細(xì)胞差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。觀察組患者的BMI、前白蛋白、總膽固醇及淋巴細(xì)胞數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明上述指標(biāo)可能反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況或潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后切口感染、肺部/泌尿系感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。但兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組高于對(duì)照組，見表2。表明術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況可能是結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素之一。

2.4 兩組患者術(shù)后近期恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后住院時(shí)間、首次排便時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)后輸血量、輸人血白蛋白量、手術(shù)前后體重差大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后引流量、排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、病重率及60 d再入院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析 對(duì)患者一般情況及相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析顯示，吸煙、糖尿病、術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)(P＜0.05)，見表4。多因素logistic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病及術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為4.332，8.079，9.835，P＜0.05)，見表 5。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)年齡分布(n)腫瘤部位(n)男 女 ≤60歲 ＞60歲 結(jié)腸 直腸吸煙(n)糖尿病(n)BMI(kg/m2)前白蛋白(mg/L)對(duì)照組 30 18 28 20 20 28 22 4 22.30±3.11 285.02±37.52觀察組 40 32 37 35 39 33 25 7 20.04±3.92 233.11±30.21 t/χ2值 0.571 0.559 1.801 1.492 0.067 3.509 8.023 P值 0.450 0.455 0.180 0.222 0.796 0.001 0.000

續(xù)表1

表3 兩組患者術(shù)后近遠(yuǎn)期恢復(fù)情況的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后近遠(yuǎn)期恢復(fù)情況的比較(±s)

組別 引流量(mL)排氣時(shí)間(h)首次排便時(shí)間(d)輸血量(mL)輸白蛋白量(g)對(duì)照組 161.53±52.42 63.54±20.06 4.56±1.57 204.32±50.18 67.26±20.08觀察組 173.01±72.41 69.42±19.04 5.24±0.96 240.14±67.41 76.32±28.32 t/χ2值 0.946 1.605 2.685 3.349 2.050 P值 0.347 0.112 0.010 0.001 0.043

續(xù)表3

3 討 論

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已成為結(jié)直腸癌手術(shù)治療的主要術(shù)式，具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[4]，而且在術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥方面優(yōu)于開腹手術(shù)[5-6]。但如何有效減少腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥仍是外科醫(yī)生所關(guān)心的問題，其中，尋找引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥的因素是重要的探索路徑。

研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可增加圍手術(shù)期患者病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者生活質(zhì)量[7]。結(jié)直腸癌患者可能因消化功能障礙、腫瘤消耗等因素影響，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究對(duì)120例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)60.00%(72/120)的患者術(shù)前出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS 2002≥3分)；存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、首次排便時(shí)間、輸血量、輸人血白蛋白量及手術(shù)前后體重差方面高于非營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者；且多因素分析顯示，吸煙、糖尿病及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是影響手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示我們，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可能對(duì)手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良引起術(shù)后并發(fā)癥增多及影響術(shù)后康復(fù)的原因主要體現(xiàn)在：(1)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的不足，缺乏系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持理論與方案[9]。(2)只重視術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不足，未從術(shù)前開始干預(yù)，導(dǎo)致術(shù)后無法完全糾正的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[10]。(3)未檢測(cè)的營(yíng)養(yǎng)不足指標(biāo)引起術(shù)后并發(fā)癥增加、延緩術(shù)后康復(fù)，如免疫力低下、微量元素缺乏等[11]。(4)床位緊張導(dǎo)致無法進(jìn)行系統(tǒng)全面的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持[12]?；谏鲜隼碚?，我們選擇2017年8月前的病例，因?yàn)槟菚r(shí)我們未采取充足的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后盡量采用較一致的營(yíng)養(yǎng)支持方案，從而減少兩組患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持不一致導(dǎo)致的偏倚。由上可知，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可增加術(shù)后并發(fā)癥，并延緩術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥的增加可導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用增加。因此評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并將營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提前至術(shù)前，改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)，吸煙、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，多因素logistic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為自變量，是患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究采用回顧性分析，研究病例尚存在一定不足，且為單中心研究，存在一定局限性，我們將在后續(xù)工作中進(jìn)一步增加病例及隨訪，并研究營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響的進(jìn)一步機(jī)制。

表4 術(shù)后并發(fā)癥單因素分析

臨床上評(píng)判患者營(yíng)養(yǎng)狀況常采用傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，如BMI、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。BMI是衡量患者總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，較為簡(jiǎn)便、快捷，但不能評(píng)價(jià)患者近期營(yíng)養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確性較差；轉(zhuǎn)鐵蛋白作為血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，可較為敏感地反映人體內(nèi)臟蛋白的水平，半衰期為7 d，其作為人體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有一定的局限性，容易受感染、肝腎功能及貧血影響。前白蛋白又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，能最快反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況，其半衰期約為1.9 d，對(duì)反映人體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況比白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白具有更高的敏感性，但易受急性炎癥影響；而血紅蛋白僅能客觀反映人體1個(gè)月以前的營(yíng)養(yǎng)狀況，具有一定的延遲性，無法短時(shí)間判斷人體營(yíng)養(yǎng)狀況[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組BMI、前白蛋白、總膽固醇及淋巴細(xì)胞數(shù)低于對(duì)照組，表明上述指標(biāo)一定程度上反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全代替NRS 2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，僅以某一指標(biāo)作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)，不能全面反映患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS 2002評(píng)分是通過多中心臨床研究得出的篩查方法，循證醫(yī)學(xué)表明，此評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的指導(dǎo)意義[14]；已在多種惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療中得到應(yīng)用，如頭頸部腫瘤[15]、胰腺癌[16]、肝癌[17]等。同時(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NRS 2002評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者在胃腸腫瘤手術(shù)后的并發(fā)癥多于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組[18]。本研究結(jié)果顯示，NRS 2002評(píng)分≥3的觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥多于對(duì)照組，且術(shù)后恢復(fù)較慢(術(shù)后輸血量、輸白蛋白量、手術(shù)前后體重差、術(shù)后住院時(shí)間)?？梢哉f，NRS 2002評(píng)分可作為預(yù)測(cè)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的指標(biāo)。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查可對(duì)預(yù)防結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥提供一定的評(píng)判價(jià)值，對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的治療提供一定的參考作用，但對(duì)于長(zhǎng)期療效及預(yù)后雖有一些研究涉及，但存在一定局限性，我們會(huì)在以后的研究中進(jìn)一步闡述。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者容易發(fā)生并發(fā)癥，康復(fù)較慢，這對(duì)于患者的后續(xù)輔助治療較為不利[19-20]。然而，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)影響患者術(shù)后長(zhǎng)期的生存率及療效，尚缺少多中心、大規(guī)模的臨床研究，因此該結(jié)論尚無法得到有力而令人信服的證實(shí)。

綜上所述，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸癌患者，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)患者近期療效的指標(biāo)之一，由于NRS 2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可較為綜合客觀地反映患者近期營(yíng)養(yǎng)狀況，已被證實(shí)具有很強(qiáng)的利用價(jià)值，可作為術(shù)前篩查的工具之一。