暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 黃金煉，潘京華，丁 暉，潘運龍

異位闌尾炎臨床較少見，同時因缺乏典型的臨床特征，容易誤診。其中左側(cè)闌尾炎由于無典型的臨床表現(xiàn)，同時合并盲腸游離的病例比較罕見。本文報道左側(cè)化膿性闌尾炎合并盲腸游離1例，分析其臨床特征及診治特點，同時檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗，為異位闌尾炎的診治提供參考?；颊吲?2歲，因“左下腹痛3周余”于2018年6月4日入院，無手術(shù)史。查體示：腹平軟，左下腹壓痛，無反跳痛，未捫及包塊。直腸指檢提示：膝胸位9點方向距肛門6 cm處觸及一圓形隆起，直徑約1 cm，質(zhì)地較韌，邊界清。肛窺檢查提示：膝胸位9點方向距肛門6 cm見一圓形隆起，直徑約1 cm，表面無潰瘍出血。CA125：50.50 U/mL(正常值＜35 U/mL)。經(jīng)陰道彩超提示左卵巢內(nèi)見一囊性暗區(qū)，大小約7 mm×7 mm×7 mm(圖1)。盆腔MR考慮為卵巢癌(圖2)；腸鏡示：直腸距肛門約6 cm見一隆起，直徑約1.2 cm，表面糜爛(圖3)，活檢病理提示：炎性病變。于2018年6月13日在插管全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見：盲腸游離，回盲部游離、異位于左下腹，與左側(cè)卵巢闊韌帶粘連、包裹，形成大小約2.0 cm×2.5 cm的包塊。分離粘連，順結(jié)腸帶尋及闌尾，闌尾充血水腫，表面伴有膿苔(圖4)，遂行闌尾切除術(shù)，術(shù)程順利，切除闌尾后術(shù)中直腸指檢確認(rèn)直腸隆起消失。術(shù)后病理結(jié)果：化膿性闌尾炎。

討 論 闌尾是細(xì)長彎曲的盲管，主要位于腹部右下方，盲腸與回腸之間，根部連于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，遠(yuǎn)端為游離盲端，因受系膜等影響，活動度很大，因此闌尾可伸向腹腔的任何方位。如個體胚胎發(fā)育異常，闌尾可滯留于腹腔的任何部位。

左側(cè)闌尾炎臨床少見，出現(xiàn)時往往合并全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、結(jié)腸游離、闌尾過長等多種解剖異常。全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位系先天性染色體隱性遺傳引起的腹部與胸腔臟器反位，可表現(xiàn)為胸部、腹部器官的完全轉(zhuǎn)位、部分轉(zhuǎn)位或僅1個器官轉(zhuǎn)位[1]。在普通人群中的發(fā)生率為0.001%～0.01%，在急性闌尾炎中并發(fā)全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的比例為0.016%[2]。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良主要發(fā)生于胎兒期，因腸系膜上動脈軸線的腸原始循環(huán)未旋轉(zhuǎn)或不完全旋轉(zhuǎn)而出現(xiàn)[3]。而結(jié)腸游離可分為升結(jié)腸游離與盲腸游離，其中升結(jié)腸游離系腸返回腹腔受阻或失常所致升、降結(jié)腸系膜的形成及胚胎期的系膜未完全消失引起[4]，盲腸游離是發(fā)育過程中盲腸未被固定至后腹壁，與末端回腸一起成為游離腸絆造成的[4-5]。直腸隆起性病變泛指直腸黏膜與黏膜下組織的腫瘤，以及直腸鄰近臟器病變壓迫引起的隆起，臨床較常見，但因為存在惡變風(fēng)險，需早期診斷與治療[6-7]。

本例患者主要合并盲腸游離，無手術(shù)史。存在盲腸游離時，闌尾可隨盲腸在腹腔內(nèi)隨體位變化呈游走狀，闌尾位置不固定，因此臨床特點不同于正常位置的闌尾炎。同時，結(jié)合患者直腸指檢及腸鏡結(jié)果得出，患者直腸隆起主要為鄰近臟器病變壓迫所致，其原因是回盲部與左側(cè)卵巢闊韌帶形成粘連，并壓迫直腸，使直腸內(nèi)形成局部隆起。其中術(shù)前腸鏡活檢病理提示為炎性病變，切除闌尾后術(shù)中直腸指檢確認(rèn)直腸隆起消失，這兩點可進(jìn)一步證明。

左側(cè)闌尾炎在診斷方面有一定困難，為進(jìn)一步明確診斷，可依靠仔細(xì)的體格檢查，以及超聲、CT等檢查手段來提高準(zhǔn)確性。全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位在全面體格檢查、常規(guī)X線平片、超聲等檢查下均不難被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有轉(zhuǎn)移性左下腹疼痛及左側(cè)反麥?zhǔn)宵c壓痛、排除其他疾病時，應(yīng)考慮左下腹闌尾炎。然而，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷較困難。CT、鋇灌腸對先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的診斷敏感性均較高，診斷困難時，還可依靠腹腔鏡檢查進(jìn)行診斷。

圖1 左卵巢內(nèi)見一囊性暗區(qū)(箭頭所示)

圖2 左側(cè)附件區(qū)見一不規(guī)則的實性腫塊影(箭頭所示)

圖3 直腸距肛門約6 cm處見一隆起

圖4 分離左側(cè)闊韌帶粘連，順結(jié)腸帶尋及闌尾(箭頭所示)

綜上所述，通過此次臨床病例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們認(rèn)識到左側(cè)闌尾炎誤診率較高，僅通過臨床表現(xiàn)往往難以診斷，因此其診斷應(yīng)借助于臨床癥狀、相關(guān)輔助檢查，診斷不明確時，腹腔鏡探查可作為鑒別診斷的理想手段。