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多層螺旋CT血管成像在腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

2019-04-15 03:40:10賀,李雷,于超,鄒
腹腔鏡外科雜志 2019年3期
關(guān)鍵詞:網(wǎng)膜腸系膜結(jié)腸

李 賀,李 雷,于 超,鄒 靜

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院,山東 煙臺(tái),2641000)

近年,我國(guó)大腸癌的發(fā)病率逐年升高,已上升至惡性腫瘤的第二位,其中右半結(jié)腸癌占15%~18%[1]。自1991年Jacobs等開展了首例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)以來(lái),腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)主要有中間入路與外側(cè)入路兩種方式[2],其中中間入路可解剖胃結(jié)腸干及其屬支,避免不同解剖變異造成的誤損傷或出血,可由內(nèi)而外進(jìn)行結(jié)腸系膜的游離,能快速、準(zhǔn)確地進(jìn)入Toldt間隙及胰腺十二指腸前筋膜間隙,同時(shí)可充分利用側(cè)腹膜、胃結(jié)腸韌帶的牽拉作用,便于手術(shù)區(qū)域組織的顯露與操作[3-5],因此從腫瘤分期情況、淋巴結(jié)清掃率、無(wú)瘤原則方面考慮,中間入路均優(yōu)于外側(cè)入路,已得到臨床的廣泛應(yīng)用。由于我國(guó)早期結(jié)腸癌少于10%,絕大多數(shù)右半結(jié)腸癌患者需行右側(cè)完整全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)[6]。腹腔鏡CME(D3清掃)需解剖腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV),并結(jié)扎其多條屬支,清掃周圍淋巴結(jié),術(shù)中血管損傷后難以控制的出血往往是中轉(zhuǎn)開腹最主要的原因[7],甚至可導(dǎo)致患者死亡。術(shù)前了解患者的血管解剖與變異,是降低手術(shù)難度、縮短學(xué)習(xí)曲線的重要方法,也是腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的安全保障。多層螺旋CT血管成像能準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血管情況,與傳統(tǒng)方法相比,在臨床中對(duì)結(jié)腸癌的術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確性更高,能準(zhǔn)確反映血管情況及腸壁的病變情況,判斷血管的長(zhǎng)度、走向、分支情況及腫瘤大小、形狀、位置,又可準(zhǔn)確判斷腫瘤的TNM分期,方便術(shù)者更好的掌握病情[8-10]。本研究旨在通過(guò)多層螺旋CT血管成像對(duì)術(shù)中血管解剖變異情況的檢查,探討其在腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年8月1日至2018年8月1日在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院胃腸外科手術(shù)治療的62例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料及影像資料,其中男34例,女28例,中位年齡(61.00±1.35)歲,排除腹部手術(shù)史及重大解剖變異者(如內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等)。62例右半結(jié)腸癌患者中,根據(jù)TNM國(guó)際分期,Ⅰ期2例,占3.23%;Ⅱ期14例,占22.58%;Ⅲ期42例,占67.74%;Ⅳ期4例,占6.45%。術(shù)后病理均為腺癌,其中高分化腺癌14例,占22.58%,中分化腺癌37例,占59.68%,低分化腺癌11例,占17.74%。

1.2 CT檢查方法 掃描機(jī)選用荷蘭飛利浦64層螺旋CT,掃描范圍:由患者肝臟頂部至盆底肛門,均行平掃+增強(qiáng)掃描(動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期),數(shù)據(jù)經(jīng)飛利浦EBW工作站進(jìn)行后期處理及圖像分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析 將斷層圖像在工作站以容積再現(xiàn)的方法進(jìn)行三維重建,根據(jù)解剖分型進(jìn)行歸類。分別將回結(jié)腸動(dòng)靜脈、Henle干、中結(jié)腸動(dòng)靜脈的術(shù)前CT圖像與術(shù)中探查情況進(jìn)行對(duì)比,分析兩者間的符合率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前螺旋CT血管成像 回結(jié)腸動(dòng)脈:60%左右的回結(jié)腸動(dòng)脈是由SMV后方穿過(guò),與回結(jié)腸靜脈并行進(jìn)入腸系膜,僅約40%的回結(jié)腸動(dòng)脈由SMV前方進(jìn)入腸系膜,而且約2%的患者存在回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈共干的現(xiàn)象。Henle干:約40%的患者Henle干是由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成;約20%的患者Henle干是由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成;約20%的患者Henle干是由胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成;約20%的患者不存在Henle干,三條靜脈均單獨(dú)匯入SMV。結(jié)腸中動(dòng)脈:結(jié)腸中動(dòng)脈存在1支者約占60%,存在2支者約占30%,三支者約占10%,4支者約占2%。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前CT成像結(jié)果

2.2 術(shù)中結(jié)果與CT圖像的比較 SMV的術(shù)中探查情況與術(shù)前血管三維重建圖像完全符合,符合率100%?;亟Y(jié)腸動(dòng)靜脈與術(shù)前相比,1例存在差異,符合率98.39%,分析原因?yàn)橹窒蛏锨胺綘坷的ぴ斐裳芤莆唬艹上耧@示回結(jié)腸靜脈45度向右下走行,術(shù)中發(fā)現(xiàn)水平向右走行。Henle干術(shù)中與術(shù)后分支、走行符合率為100%。結(jié)腸中動(dòng)脈與術(shù)前相比,4例存在差異,符合率93.55%,分析原因:3例為結(jié)腸中動(dòng)脈分支較多,細(xì)小分支在血管成像中被忽略;1例為橫結(jié)腸冗長(zhǎng),助手向上后方牽拉橫結(jié)腸系膜時(shí)引起血管移位。

3 討 論

我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升,中間入路的腹腔鏡CME已成為經(jīng)典術(shù)式,但術(shù)中血管變異及術(shù)者對(duì)解剖層次認(rèn)知的偏差,仍是困擾術(shù)者,尤其年輕術(shù)者的主要問(wèn)題[11]。這也使得腹腔鏡右半結(jié)腸的手術(shù)難度高于乙狀結(jié)腸及直腸,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。多層螺旋CT血管成像可很好地顯示手術(shù)區(qū)域血管及變異,準(zhǔn)確顯示血管的特征及腫瘤供應(yīng)血管情況,為術(shù)中操作提供了直觀的依據(jù)。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn),腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中幾個(gè)常見(jiàn)的操作困難部位,血管成像均能提供很好的幫助[12]。

3.1 SMV周圍淋巴結(jié)的清掃 腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)一般無(wú)需清掃SMV左側(cè)淋巴結(jié),但為徹底清掃右側(cè)淋巴結(jié),往往需打開SMV的血管鞘。CME術(shù)中打開SMV血管鞘已成為必不可少的重要步驟。我們發(fā)現(xiàn)有的年輕醫(yī)生由于擔(dān)心損傷SMV,不敢打開血管鞘,這樣不光無(wú)法達(dá)到清掃淋巴結(jié)的要求,而且一旦出現(xiàn)血管變異,容易損傷SMV的分支血管,造成嚴(yán)重的大出血[13]。多層螺旋CT血管成像使我們術(shù)前即可對(duì)SMV的長(zhǎng)度、直徑、分支有很好的了解,術(shù)中可做到心中有數(shù),減少意外損傷[14-15](圖2)。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)術(shù)前血管成像,切開腸系膜后,首先尋找進(jìn)入Toldt間隙,一直向上拓展至十二指腸水平段上方,不要急于結(jié)扎SMV分支。操作過(guò)程中,術(shù)者可根據(jù)血管走向與分支情況,左手持血管鉗,將SMV血管鞘向上挑起,右手持超聲刀打開SMV血管鞘,注意將工作面遠(yuǎn)離血管,這樣可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 SMV周圍淋巴結(jié)的清掃

3.2 回結(jié)腸動(dòng)靜脈的處理 CME要求顯露腸系膜上動(dòng)脈,在其右側(cè)分支根部離斷血管并清掃周圍淋巴結(jié),只有這樣才能真正做到D3淋巴結(jié)清掃[16-17]。在我們統(tǒng)計(jì)的圖像數(shù)據(jù)中,約60%的回結(jié)腸動(dòng)脈是由SMV后方穿過(guò)與回結(jié)腸靜脈并行進(jìn)入腸系膜的,僅約40%的回結(jié)腸動(dòng)脈由SMV前方進(jìn)入腸系膜,而且約2%的患者有回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈共干現(xiàn)象[18]。這就使得部分沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師清掃此處淋巴結(jié)時(shí)畏首畏尾,經(jīng)常出現(xiàn)意外損傷回結(jié)腸血管的現(xiàn)象,很難做到真正意義上的D3淋巴結(jié)清掃。我們的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)前討論中組織集中閱片,利用術(shù)前血管成像技術(shù)清晰的三維重建血管的走向、長(zhǎng)度及分支情況,強(qiáng)化參加手術(shù)的年輕醫(yī)師術(shù)前感性認(rèn)識(shí),再與術(shù)中實(shí)際血管解剖情況進(jìn)行驗(yàn)證(圖3)。術(shù)中操作時(shí)先切斷容易顯露的回結(jié)腸靜脈,再仔細(xì)游離其上后方的組織,回結(jié)腸動(dòng)脈多位于回結(jié)腸靜脈的上后方,此處切忌操作過(guò)快及每次切開的組織過(guò)大,避免損傷回結(jié)腸動(dòng)脈。通過(guò)這種多次反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練,明顯縮短了年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線,減少了術(shù)中出血量及意外情況的發(fā)生,增加了他們的手術(shù)信心。

3.3 Henle干的變異 胃網(wǎng)膜右靜脈與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈沿胃大彎側(cè)伴行,至幽門下方則未與之繼續(xù)伴行,而是在胰頭前方斜行向下,與右結(jié)腸靜脈匯合,形成了胃結(jié)腸干,也稱為 Henle干(亨利氏干)[19-20]。Henle干變異率極高,是腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的難點(diǎn)之一,此處也是很多腹腔鏡初學(xué)者較難掌握的位置[12,21],文獻(xiàn)報(bào)道右結(jié)腸動(dòng)脈出血率約為30%。在我們統(tǒng)計(jì)的資料中,發(fā)現(xiàn)約40%的患者Henle干是由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成;約20%是由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成;約20%是由胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成;約20%不存在Henle干,三條靜脈單獨(dú)匯入腸SMV。對(duì)于三條靜脈匯合成Henle干的患者,一般比較容易顯露,我們只需沿SMV一路向上,用超聲刀打開血管鞘,于SMV右側(cè)即可看到較粗的Henle干(圖4)。對(duì)于由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成Henle干,一般也比較容易尋找,但術(shù)前應(yīng)根據(jù)血管成像判定患者胰十二指腸上前靜脈的位置,避免誤傷。由胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成的Henle干(圖4),右結(jié)腸靜脈多出現(xiàn)于其下方,操作時(shí)尤應(yīng)仔細(xì),避免損傷右結(jié)腸靜脈。助手提拉右結(jié)腸靜脈時(shí)也應(yīng)輕柔,避免對(duì)SMV的撕裂,造成嚴(yán)重后果。對(duì)于無(wú)Henle干、三條靜脈單獨(dú)匯入SMV的患者,極易造成血管損傷引起不必要的出血,操作時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT血管成像資料,對(duì)術(shù)中血管位置進(jìn)行預(yù)判,減少不必要的損傷。對(duì)于血管顯露較困難或組織水腫明顯、容易出血的患者,我們的經(jīng)驗(yàn)是先沿Toldt間隙向外向上拓展,在拓展過(guò)程中往往可看到走行于腸系膜中的右結(jié)腸靜脈,然后沿右結(jié)腸靜脈轉(zhuǎn)向內(nèi)一直游離至與SMV匯合的根部。離斷右結(jié)腸靜脈后,沿SMV繼續(xù)向上游離,很快即可顯露胃網(wǎng)膜右靜脈,此時(shí)應(yīng)格外小心位于其上后方的胰十二指腸上前靜脈,防止損傷出血。

圖3 回結(jié)腸動(dòng)靜脈的處理

圖4 Henle干的變異

3.4 中結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)的清掃 很多學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于中結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)的清掃,是腹腔鏡CME(D3清掃)術(shù)中最困難的地方[22-23]。其中,最主要的原因就是結(jié)腸中動(dòng)脈起始部位的分支變異較多[13],在我們統(tǒng)計(jì)的圖像資料中發(fā)現(xiàn),結(jié)腸中動(dòng)脈存在1支者約占60%,存在2支者約占30%,三支者約占10%,4支者約占2%。解剖學(xué)上,結(jié)腸中動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈,在胰頸下緣發(fā)出后走向橫結(jié)腸,稍偏肝曲發(fā)出左右兩支,形成血管環(huán)路。此處一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、融合,或肥胖、橫結(jié)腸冗長(zhǎng)患者,處理往往比較困難。我們首先進(jìn)行CT血管三維重建,術(shù)前進(jìn)行評(píng)估,術(shù)中根據(jù)術(shù)前圖像對(duì)結(jié)腸中動(dòng)脈的位置進(jìn)行預(yù)判,我們?cè)诮Y(jié)腸中動(dòng)脈的定位中,一般以回結(jié)腸血管起始點(diǎn)為參照,從CT血管圖像中測(cè)量出結(jié)腸中動(dòng)脈距回結(jié)腸血管起始點(diǎn)的距離,然后沿SMV向上尋找中結(jié)腸血管(圖5)。此方法簡(jiǎn)單、易行,比較直觀的判斷出結(jié)腸中動(dòng)脈的起始點(diǎn),尤其適合初學(xué)腹腔鏡技術(shù)的年輕醫(yī)師。但在將圖像與術(shù)中實(shí)際血管解剖情況進(jìn)行驗(yàn)證時(shí),我們發(fā)現(xiàn)中結(jié)腸血管的位置與圖像存在一定偏差(圖5),主要原因是橫結(jié)腸系膜較為游離,助手牽拉橫結(jié)腸系膜時(shí)引起了中結(jié)腸血管的移位,因此操作中助手的牽拉張力一定不要太大,以不影響主刀操作為宜。

圖5 中結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)的清掃

多層螺旋CT血管成像技術(shù)不增加患者的費(fèi)用,除少量患者使用造影劑后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)外,一般對(duì)患者無(wú)影響。本研究仍存在以下不足:(1)不同的影像科技師做出的血管三維圖像效果不同,臨床醫(yī)師與影像醫(yī)師技術(shù)水平、觀察側(cè)重面不同,存在術(shù)前對(duì)血管判斷不同的現(xiàn)象。(2)受研究例數(shù)的限制,數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性受到一定影響。(3)腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)難點(diǎn)的選擇受人為因素影響。

腹腔鏡CME(D3清掃)中的困難操作多為血管的處理[12,24],本研究結(jié)果表明,血管成像技術(shù)為手術(shù)提供了術(shù)區(qū)血管的走行、變異及與周圍組織、腫瘤組織的關(guān)系,極大地幫助術(shù)者對(duì)血管進(jìn)行預(yù)判,尤其SMV、回結(jié)腸動(dòng)靜脈、Henle干、中結(jié)腸血管解剖、變異的識(shí)別準(zhǔn)確率均達(dá)到90%以上,從而減少了術(shù)中血管意外損傷、出血的發(fā)生,為臨床降低手術(shù)難度、提高成功率提供了借鑒與方法。

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