李長樂，范艷存

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生政策研究所，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

智利共和國(簡稱智利)是位于南美洲的一個國家，首都為圣地亞哥，總面積約為75.6萬km2，人口約為1,794.8千萬。世界銀行將智利定義為高收入國家，2016年的人均國民收入為13,530美元。從健康水平和健康投入的指標(biāo)來看，2015年智利的男/女預(yù)期壽命分別為77歲和83歲；2104年智利的衛(wèi)生總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的7.8%，其人均衛(wèi)生總支出達(dá)到1749美元。本文回顧了智利醫(yī)療保險制度的發(fā)展進程，總結(jié)了其中的一些值得我國借鑒的經(jīng)驗，以期促進我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。

1 智利的醫(yī)療保險制度

智利常常被視為拉丁美洲地區(qū)醫(yī)療保險改革的創(chuàng)新者。從20世紀(jì)40年代開始探索改革直至今日，智利的醫(yī)療保險制度改革在世界上被廣泛關(guān)注，其發(fā)展進程見圖1。1942年，智利采用俾斯麥社會保障模式，開創(chuàng)了拉丁美洲第一個社會保障制度(SERMENA)，主要為白領(lǐng)工人提供預(yù)防服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)(1962年開始提供)，其籌資來源于工資稅。經(jīng)過多年的討論與籌劃，智利于1952年以英國的國家衛(wèi)生服務(wù)模式為基礎(chǔ)，創(chuàng)造了智利國家衛(wèi)生服務(wù)制度(SNS)，其籌資來源于一般稅收。在國家衛(wèi)生服務(wù)制度實施的27年中，其發(fā)展出了婦女保健項目、兒童及青少年項目和社會健康等五個國家項目，覆蓋了大部分智利的居民。

社會保障計劃(SERMENA)國家衛(wèi)生服務(wù)制度(SNS)國家健康基金計劃(FONASA)商業(yè)保險計劃(ISAPRES)顯性擔(dān)保計劃(AUGE)1942年1952年1979年1981年2003年

圖1智利醫(yī)療保險發(fā)展的歷史進程

到了20世紀(jì)80年代，作為市場導(dǎo)向改革的一部分，智利政府開始允許工薪階層在公共保險計劃和商業(yè)保險計劃之間進行選擇。公共保險計劃又名國家健康基金計劃(FONASA)建立于1979年，工薪階層只需繳納工資的7%作為保費即可加入該計劃(針對無力承擔(dān)商業(yè)保險的人群)，而商業(yè)保險計劃(ISAPRES)建立于1981年，它在市場中提供至少8000種不同的個人計劃，其保費是與參保人的風(fēng)險相聯(lián)系的，頂峰時期商業(yè)保險計劃覆蓋了智利大約26%的人口。80年代末，由于政府的投資不足以及管理不善，國家健康基金計劃面臨著服務(wù)質(zhì)量下降和等待時間過長的問題。此外，由于衛(wèi)生服務(wù)成本的增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于工資的增速，商業(yè)保險計劃不得不提高保費標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致許多家庭無法承擔(dān)，轉(zhuǎn)而又投向了國家健康基金計劃。直到2000年前，智利一直維持著國家健康基金計劃和商業(yè)保險計劃并存格局，68%的人口覆蓋國家健康基金計劃，18%的人口覆蓋商業(yè)保健計劃，而剩余的14%的人口由非營利性組織提供醫(yī)療保障。

在2003年，智利總統(tǒng)里卡多積極推動了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革，引入了顯性擔(dān)保計劃(AUGE)，并以立法的形式確立其地位。顯性擔(dān)保計劃覆蓋無收入者和獨立勞動者，至此智利的醫(yī)療保險實現(xiàn)了全覆蓋。顯性擔(dān)保計劃的資金主要來源于全國范圍內(nèi)增值稅(V.A.T)提高的1%(臨時性的)和煙草稅。該計劃意在提高優(yōu)先設(shè)置的56種健康問題的服務(wù)質(zhì)量，參保者在接受服務(wù)時可以享受以下保障。①可及性：通過法律規(guī)定公共保險計劃和商業(yè)保險公司提供強制規(guī)定的衛(wèi)生服務(wù)項目；②質(zhì)量：僅有注冊和通過認(rèn)證的提供者可以提供衛(wèi)生服務(wù)項目，并且衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)定了衛(wèi)生服務(wù)項目的提供標(biāo)準(zhǔn)；③機會：及時提供衛(wèi)生服務(wù)，不能超過最大的等待時間；④經(jīng)濟保護：醫(yī)療費用的共付比例不得超過由衛(wèi)生行政部門制定的參考價格的20%。顯性擔(dān)保計劃保障下的衛(wèi)生服務(wù)由公立醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu)所組成的衛(wèi)生服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)提供。

至此，智利的醫(yī)療保險制度由國家健康基金計劃、商業(yè)保險計劃和顯性擔(dān)保計劃三部分組成。值得注意的是，政府強制規(guī)定國家健康基金計劃和商業(yè)保險計劃需提供與顯性擔(dān)保計劃相同的綜合衛(wèi)生服務(wù)包，并且對于其提供服務(wù)的可及性、質(zhì)量、等待時間和經(jīng)濟保護方面的要求與顯性擔(dān)保計劃也相一致。

2 智利醫(yī)療保險制度改革對我國的啟示

由于智利的政治、社會經(jīng)濟和衛(wèi)生系統(tǒng)與我國不同，期待完全復(fù)制智利實現(xiàn)全民醫(yī)療保險覆蓋的措施并不現(xiàn)實，但是智利醫(yī)療保險制度中的一些經(jīng)驗仍值得我們借鑒學(xué)習(xí)。

2.1 多元化的籌資渠道

智利的顯性擔(dān)保計劃的籌資渠道較為多元化，可以有效地覆蓋保險計劃所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本。具體的渠道有：①2003年10月1日到2007年10月1日增值稅增加的1%(18%到19%)；②煙草稅；③關(guān)稅收入；④出售國有醫(yī)療企業(yè)的少量股份。

2.2 科學(xué)設(shè)置優(yōu)先服務(wù)項目

改革開放以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展，但依然存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能完全滿足患者健康需求的問題。智利的顯性擔(dān)保計劃通過以下5個方面的評定變量設(shè)定了56種需要預(yù)先解決的健康問題：變量一是評定健康問題的重要性，具體指標(biāo)有流行病學(xué)指標(biāo)、傷殘調(diào)整生命年和死亡率等；變量二是治療健康問題措施的有效性，具體將治療措施的有效性分為高、中、低三個水平，低水平的治療將被排除；變量三是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的能力，具體來說充足衛(wèi)生服務(wù)提供能力所對應(yīng)健康問題被優(yōu)先考慮；變量四是成本，健康問題對患者造成2697美元以上的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)時被優(yōu)先考慮；變量五是社會共識，醫(yī)生協(xié)會、政策制定者和民眾通過協(xié)商對話的方式就應(yīng)優(yōu)先的健康問題達(dá)成共識。從而在醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的情況下，集中資源解決一些常見的健康問題，詳見表1。

表1 顯性擔(dān)保計劃下優(yōu)先的56種健康問題

2.3 通過立法明確服務(wù)的擔(dān)保內(nèi)容

目前，我國已經(jīng)形成了基本醫(yī)療保險制度，覆蓋人群廣，報銷比例不斷提高，但是，缺少全國性的醫(yī)療保險立法，相關(guān)法律制度不健全。智利顯性擔(dān)保計劃通過立法的方式規(guī)定了優(yōu)先治療56種健康問題的衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、等待時間和參考價格。例如只有注冊和通過AUGE認(rèn)證的提供者才可以向患者提供衛(wèi)生服務(wù)，并且規(guī)定服務(wù)提供的最大等待時間，而醫(yī)療費用的共付比例不得超過參考價格的20%。通過以上的立法行為，使得參?；颊呦硎艿礁哔|(zhì)量、等待時間短和經(jīng)濟可負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)。

2.4 積極應(yīng)對慢性病的挑戰(zhàn)

國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國居民慢性病患病率由2003年的123.3%上升到2013年的245.2%，患病人數(shù)超過3億。慢性病對我國造成的疾病負(fù)擔(dān)逐年加重。智利的顯性擔(dān)保計劃的綜合衛(wèi)生服務(wù)包，囊括了優(yōu)先治療56種健康問題的衛(wèi)生服務(wù)，這其中大部分是針對慢性病。該計劃的實施，使得慢性病患者接受正規(guī)治療的比例不斷上升，病情得到有效控制，減輕了患者的后期的疾病負(fù)擔(dān)。

2.5 完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)

智利采用衛(wèi)生服務(wù)需求模型來發(fā)展本國的醫(yī)療保險制度，這是因為智利擁有健全的衛(wèi)生信息系統(tǒng)。該衛(wèi)生信息系統(tǒng)可以提供給政策決策者高質(zhì)量的居民的流行病學(xué)信息以及其衛(wèi)生服務(wù)利用的情況。決策者利用上述數(shù)據(jù)信息結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)需求模型，及時調(diào)整綜合衛(wèi)生服務(wù)包中囊括的服務(wù)項目和衛(wèi)生服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)中公私醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量。