劉 鳳，趙國(guó)平，劉玉瓊，韋群梅，孫 艷

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

壓力性潰瘍俗稱(chēng)壓瘡，是指皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷。重度壓瘡屬于難治性創(chuàng)面范疇，III期以上的壓瘡即使在去除外因糾正內(nèi)因的基礎(chǔ)上，通過(guò)常規(guī)清創(chuàng)、換藥和引流也難以在短期內(nèi)得到愈合[1]。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是基于濕潤(rùn)愈合理論和負(fù)壓傷口療法的一種新興的創(chuàng)面治療方法，包括本單位在內(nèi)的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試將VSD技術(shù)應(yīng)用于治療壓力性潰瘍創(chuàng)面，其有效性得到了肯定。但是，并非所有的壓力性潰瘍患者都可以通過(guò)負(fù)壓封閉引流取得滿意的療效，最終的預(yù)后可能與許多因素有關(guān)。本文通過(guò)回顧性分析尋找影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的危險(xiǎn)因素及各因素的相關(guān)度，從而為臨床治療和護(hù)理提供更有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月至2016年12月，我院創(chuàng)面治療中心共收治壓瘡患者289人，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為:①壓瘡分期為III～I(xiàn)V期 ；②全程均使用VSD治療。排除：①癌性潰瘍及惡病質(zhì)患者；②糖尿病足、動(dòng)脈硬化閉塞癥創(chuàng)面病例；③治療期間死亡的病例。共入組患者 230例，其中男136例，女94例，年齡38～78歲（55.7 8.8歲），病程5～16個(gè)月。壓瘡部位：骶尾部116例，髖部56例，坐骨結(jié)節(jié)38例，背部12例，足跟8例。壓瘡分期如下：Ⅲ期107例，IV期123例。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者年齡、性別、壓瘡分度、是否存在低蛋白血癥、貧血、患區(qū)感覺(jué)障礙、創(chuàng)面感染等本身因素，年齡以60歲為界，低蛋白血癥以總蛋白低于60g/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)，貧血按Hb＜120g/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)記錄治療期間是否使用氣墊床、負(fù)壓值設(shè)置、持續(xù)/間斷吸引、持續(xù)灌洗/間斷沖洗、是否氧療、敷料更換及引流袋更換頻率等干預(yù)方式，負(fù)壓值根據(jù)參考文獻(xiàn)采用17kPa、26kPa，60kPa三種不同數(shù)值，間歇吸引為吸5 min，關(guān)2 min，間斷沖洗為2次 /日，采用0.9%生理鹽水500ml沖洗，敷料更換按3d，5d，7d頻率，引流袋更換按1d，3d進(jìn)行。將以上因素作為自變量，而最終療效包括愈合（壓瘡創(chuàng)面未滲液且無(wú)壞死組織，創(chuàng)面愈合，干燥，無(wú)水腫，新生肉芽組織呈粉紅色顆粒形態(tài)，有皮瓣移植或植皮的條件）及不愈合作為應(yīng)變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)均采用sPssl7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，先對(duì)患者年齡、性別、壓瘡分度、是否存在低蛋白血癥、貧血、患區(qū)感覺(jué)障礙、創(chuàng)面感染，是否使用氣墊床、負(fù)壓值設(shè)置、持續(xù)/間斷吸引、持續(xù)灌洗/間斷沖洗、是否氧療、敷料更換及引流袋更換頻率等14項(xiàng)因素與壓瘡創(chuàng)面愈合愈合率進(jìn)行單因素回歸分析，并計(jì)算其卡方值和P值， 統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，篩選出有意義的因素，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行二分類(lèi)的多因素logistic回歸分析，并計(jì)算其優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，結(jié)果仍以P值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以發(fā)現(xiàn)影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的真正獨(dú)立因素。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

各項(xiàng)臨床因素與負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍創(chuàng)面愈合情況的單因素分析結(jié)果詳見(jiàn)表1。其中低蛋白血癥、貧血、不同的負(fù)壓值和負(fù)壓吸引方式與創(chuàng)面的愈合情況的相關(guān)性顯著（P＜0.05），而年齡、性別、壓瘡分度、患區(qū)是否存在感覺(jué)障礙、是否存在感染、是否使用氣墊床、不同的灌洗方式、是否氧療、以及敷料和引流袋的更換頻率不是影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍創(chuàng)面愈合的獨(dú)立因素（P＞0.05）。

1.影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的單因素分析結(jié)果

臨床相關(guān)因素 病例數(shù) 創(chuàng)面愈合例數(shù)（率） x2 P值年齡 ＜60歲 142 132（92.9%） 0.066 0.797≥60歲 88 81（92.0%）性別 男 137 126(91.9%) 0.201 0.654女93 87(93.5%)壓瘡分度 III 107 99(92.5%) 0.002 0.963 IV 123 114(92.7%)低蛋白血癥 否 80 78(97.5%) 4.287 0.038是150 135(90.0%)貧血 否 92 89(96.7%) 3.822 0.049是138 124(89.8%)患區(qū)感覺(jué)障礙 否 159 149(93.7%) 0.914 0.339是71 64(90.1%)創(chuàng)面感染 否 60 56(93.3%) 0.062 0.803是170 157(92.4%)使用氣墊床 否 116 107(92.9%) 0.046 0.83是114 106(93.0%)負(fù)壓值17kPa 83 72(86.7%)7.779 0.020 26kPa 68 67(98.5%)60kPa 79 74(93.6%吸引方式 持續(xù) 118 105(88.9%) 4.654 0.031間斷 112 108(96.4%)灌洗方式 持續(xù) 117 109(93.2%) 0.107 0.744間斷 113 104(92.0%)氧療 是 117 108(92.3%) 0.032 0.859否113 105(92.9)敷料更換3d 75 69(92%)0.233 0.89 5d 75 69(92%)7d 80 75(93.8%)引流袋更換 1d 121 111(91.7%) 0.284 0.594 3d 109 102(93.6%)

2.2 多因素分析

將是否存在低蛋白血癥、是否有貧血、不同的負(fù)壓值和負(fù)壓吸引方式四項(xiàng)因素納入二元多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果詳見(jiàn)表2。按其相關(guān)度，影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍創(chuàng)面愈合情況獨(dú)立因素依次為：負(fù)壓吸引方式、低蛋白血癥和負(fù)壓值的選擇（P＜0.05），而貧血不是影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍創(chuàng)面愈合情況的獨(dú)立因素（P＞0.05）。

2.影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的多因素分析結(jié)果

相關(guān)因素 偏回歸系數(shù)(β) 標(biāo)準(zhǔn)誤（SE） Waldx2 危險(xiǎn)度（OR） 95%可信區(qū)間（95%CI） P值負(fù)壓吸引方式 -3.678 0.976 14.209 0.025 0.004～0.171 0.001低蛋白血癥 5.164 1.873 7.597 174.806 4.445～68.021 0.006負(fù)壓值（17KPa） 9.137 0.01負(fù)壓值（26KPa） -1.760 1.308 4.439 0.172 0.013～0.232 0.035負(fù)壓值（60KPa） 2.230 1.058 1.812 9.308 1.168～7.404 0.178貧血 0.785 1.221 0.414 3.852 0.042～4.991 0.109

3 討 論

3.1 壓力性潰瘍的治療現(xiàn)狀及壓封閉引流治療壓力性潰瘍的優(yōu)勢(shì)

壓力性潰瘍已成為全球性健康問(wèn)題，在給患者帶來(lái)身心痛苦的同時(shí)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，影響患者生存質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致其他多種并發(fā)癥甚至死亡[2]。濕潤(rùn)療法是當(dāng)前主流治療方法，包括使用水膠體、藻酸鹽和泡沫敷料輪替治療。負(fù)壓封閉引流是近20年來(lái)流行的一項(xiàng)新興技術(shù)，其原理是應(yīng)用帶有管道的不同材質(zhì)的生物海綿材料填充創(chuàng)腔或者覆蓋創(chuàng)面，通過(guò)組織縫合和表面貼膜的方式形成密閉環(huán)境，管道外接負(fù)壓泵或者中心負(fù)壓源產(chǎn)生真空負(fù)壓引流狀態(tài)，引流充分的同時(shí)還能加快創(chuàng)面愈合。還能加快創(chuàng)面愈合。研究證明[3]，使用負(fù)壓封閉引流治療難愈性壓瘡，可有效提高傷口愈合率與感染控制率，明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)濕潤(rùn)療法及常規(guī)護(hù)理方法。

3.2 影響影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的因素

對(duì)于壓力性潰瘍潰瘍，影響其治療的因素有很多，患者本身因素包括年齡、性別、血紅蛋白、血清白蛋白、同型半胱氨酸、壓瘡面積等[1，4]。采用負(fù)壓封閉引流治療，并沒(méi)有統(tǒng)一的方式和標(biāo)準(zhǔn)。在是否使用氣墊床、負(fù)壓值設(shè)置、持續(xù)或間斷吸引、持續(xù)灌洗或間斷沖洗、是否氧療、敷料更換及引流袋更換頻率等方面存在很多爭(zhēng)議。本研究的單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，是否存在低蛋白血癥、是否有貧血、不同的負(fù)壓值和負(fù)壓吸引方式四項(xiàng)因素可能是影響最終療效的主要因素。而多因素分析結(jié)果，只有是否存在低蛋白血癥、不同的負(fù)壓值和間斷或持續(xù)吸引才是影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的獨(dú)立因素。因大部分低蛋白血癥的患者均存在貧血，所以單因素分析結(jié)果受到干擾，貧血不是影響負(fù)壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的獨(dú)立因素。

最初大部分醫(yī)護(hù)人員會(huì)選擇持續(xù)吸引，但持續(xù)吸引帶來(lái)的噪聲影響睡眠質(zhì)量、長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位增加患者不適感，甚至增加患者的疼痛感等，持續(xù)負(fù)壓吸引使得組織對(duì)負(fù)壓耐受不敏感，失去血管擴(kuò)張充血反應(yīng)。而間歇性負(fù)壓吸引，將單純的負(fù)壓引流發(fā)展為以增加創(chuàng)面組織的血液灌注、增加創(chuàng)面組織的氧分壓、增加組織的代謝與增殖、提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的修復(fù)能力為主要目的[5]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于壓力性潰瘍，間歇吸引的效果要遠(yuǎn)優(yōu)于持續(xù)吸引考慮壓力性潰瘍創(chuàng)面本身血液循環(huán)較差，而持續(xù)吸引有可能并不能改善這一情況。

負(fù)壓封閉引流采用多大的壓力才合適，一直是研究的熱點(diǎn)，也是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。一般來(lái)說(shuō)，不同的創(chuàng)面，壓力值不同。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，26KP的負(fù)壓對(duì)于III ～ IV 期壓力性潰瘍會(huì)有更好的結(jié)果[6]。多因素結(jié)果顯示，相對(duì)于17KP，26KP負(fù)壓的偏回歸系數(shù)為負(fù)值（-1.76）.危險(xiǎn)度度小于1（0.176），是預(yù)后更好的保護(hù)性因素，而60KP則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究也證實(shí)，26KP（200mmHg）左右的負(fù)壓有利于肉芽生長(zhǎng)[7]。

3.3 本研究的不足之處及有待進(jìn)一步研究的問(wèn)題

本研究跨度比較長(zhǎng)，早起病例和近期病例在治療理念、護(hù)理水平等各方面可能存在差異，從而影響最終結(jié)果，下一步需要擴(kuò)大樣本，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，確保樣本的同質(zhì)性，從而獲得更可靠的研究結(jié)果。為了減少工作量和適應(yīng)樣本量，本研究在各因素的分類(lèi)上也較簡(jiǎn)單，期待在后續(xù)的研究中分類(lèi)更加具體，獲得更為滿意的結(jié)果。