胡順金，鄭婷婷，曹媛茹，金 華，王 東，魏 玲，胡 嵐，牛云飛

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，目前已成為終末期腎病的主要病因。大約35%的糖尿病患者可出現(xiàn)DKD并發(fā)癥[1]。當DKD患者未得到有效治療，產(chǎn)生大量蛋白尿時，大多數(shù)病情快速進展，無法逆轉(zhuǎn)，最終進展至終末期腎病。因此，探討其發(fā)病機制，尋找切實有效的治療方法，對延緩DKD病情進展至關(guān)重要。目前西醫(yī)治療DKD手段有限，而中醫(yī)藥治療則具有顯著的特色和優(yōu)勢。前期研究[2-4]顯示，糖腎康顆粒能顯著降低DKD患者的24 h尿蛋白定量(24-hour urine protein，24hUP)、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)，改善脂質(zhì)代謝紊亂，減輕患者腎臟損害，有效保護腎功能。本研究通過觀察糖腎康顆粒對DKD氣陰兩虛血瘀證患者尿α-輔肌動蛋白-4(α-actinin-4)、突觸孔蛋白(Synaptopodin)等足細胞骨架蛋白的影響，探討其防治DKD的作用機制。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 ①2型糖尿病的診斷標準：按照2014年美國糖尿病協(xié)會修訂的標準[5]。②DKD診斷標準：參照2007年美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI)指南[6]。③DKD分期診斷標準：參照1988年丹麥Mogensen分期標準[7]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 ①氣陰兩虛血瘀證的診斷標準：參考中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會于2007年頒布的《糖尿病腎病的診斷、辨證分型及療效評價標準》中關(guān)于氣陰兩虛證及血瘀證的診斷標準[8]。主癥：倦怠乏力，口干口渴，肢體麻痛；次癥：氣短懶言，自汗盜汗，肌膚甲錯。舌脈：舌暗紅，苔少，脈細澀。以上主癥必備，或兼有次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2 納入標準 ①年齡20～65歲；②符合2型糖尿病和DKD Ⅲ期和Ⅳ期的診斷標準；③中醫(yī)辨證為氣陰兩虛血瘀證；④尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)>30 mg/g且24hUP<3.5 g，連續(xù)2次以上；⑤按1.73 m2的成人體表面積計算，估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtrate rate, eGFR)≥60 mL/min；⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①原發(fā)性腎臟疾病或?qū)е鲁霈F(xiàn)蛋白尿的其他系統(tǒng)性疾病，或合并其他代謝性疾??；②感染、電解質(zhì)紊亂等未得到合理控制；③近3個月服用免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇、非類固醇類抗炎藥；④近1個月出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染或糖尿病酮癥酸中毒者；⑤孕婦或哺乳期患者；⑥無法配合者，如精神病患者；⑦已獲悉對本實驗中某種藥物過敏者。

1.4 一般資料 病例均來自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科2016年10月至2018年1月住院患者，共70例。按照隨機數(shù)字表法[9]將其分為對照組和糖腎康組各35例。另設(shè)正常組20例。最終64例患者完成本研究，其中糖腎康組33例，對照組31例。糖腎康組男21例，女12例；對照組男19例，女12例；正常組男、女各10例。糖腎康組年齡25～65歲，平均年齡(47.18±7.02)歲；對照組年齡24～63歲，平均年齡(46.29±8.27)歲；正常組年齡24～63歲，平均年齡(47.55±8.97)歲。糖腎康組糖尿病病程4～17年，平均糖尿病病程(9.45±2.78)年；對照組糖尿病病程6～15年，平均糖尿病病程(9.39±2.26)年。糖腎康組DKD病程5～27個月，平均DKD病程(15.45±3.86)個月；對照組DKD病程4～28個月，平均DKD病程(14.42±4.39)個月。糖腎康組DKD Ⅲ期16例，Ⅳ期17例；對照組DKD Ⅲ期15例，Ⅳ期16例。對照組與糖腎康組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.038，P=0.846；DKD分期：χ2=0.000，P=0.994；年齡：F=0.466，P=0.643；糖尿病病程：t=-0.106，P=0.916；DKD病程：t=-1.004，P=0.319)。

2 方法

2.1 治療方案 兩組患者均給予常規(guī)治療，使血糖控制達標[空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)控制在3.9～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour plasma glucose，2hPG)<10 mmol/L]，兩組患者均予纈沙坦80 mg，每日1次，口服，若血壓高而仍未達標者，加用氨氯地平5～10 mg，每日1次，口服，使收縮壓<130 mmHg，舒張壓<80 mmHg。糖腎康組同時加服糖腎康顆粒(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，產(chǎn)品批號20160906，由黃芪、太子參、山藥、生地黃、白芍、葛根、丹參、生大黃組成)，每次10 g，每日3次。兩組均治療8周。

2.2 觀察指標

2.2.1 中醫(yī)證候評分 治療前、治療4周末和治療8周末，分別參照文獻[10]方法進行中醫(yī)證候評分，根據(jù)氣陰兩虛血瘀證各主癥(倦怠乏力、口干口渴、肢體麻痛)按輕度、中度、重度分別計為3、6、9分，次癥(氣短懶言、自汗盜汗、肌膚甲錯)按輕度、中度、重度分別計1、2、3分，如無相應(yīng)癥狀，則計為0分，舌脈不計分。見表1。

表1 癥狀分級量化評分標準

2.2.2 實驗室指標 治療前、治療4周末和治療8周末，分別測定UACR、24hUP、血清肌酐(serum creatine, SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、FPG、2hPG，并采用CKD-EPI公式[11]計算eGFR；治療前及治療8周末，分別檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，分別采用酶聯(lián)免疫吸附法測定尿α-actinin-4、Synaptopodin。

2.3 療效判定標準 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會2007年頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[8]制定DKD療效判定標準。①臨床控制：UACR<30 mg/g或24hUP正常，eGFR無下降；②顯效：UACR或24hUP比治療前減少率≥50%，eGFR無下降；③有效：UACR或24hUP比治療前減少率≥20%，eGFR下降率<10%；④無效：各項指標達不到以上標準。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 糖腎康組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。糖腎康組治療4周末、治療8周末中醫(yī)證候積分與治療前比較均明顯下降(P<0.05)；對照組僅治療8周末中醫(yī)證候積分與治療前比較明顯降低(P<0.05)。治療4周末和治療8周末，糖尿康組中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療4周末比較，bP<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3.3 兩組患者治療前后UACR、24hUP水平比較 兩組治療前UACR、24hUP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周末、8周末，糖腎康組UACR、24hUP水平均較治療前顯著降低(P<0.05)；對照組僅治療8周末UACR、24hUP水平較治療前降低(P<0.05)。治療8周末，糖腎康組UACR、24hUP水平均顯著低于同期對照組(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后BUN、SCr、eGFR水平比較 治療前兩組BUN、SCr、eGFR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周末、8周末，兩組BUN、SCr、eGFR水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3.5 兩組患者治療前后FPG、2hPG、HbA1c水平比較 治療前兩組FPG、2hPG、HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療4周末FPG、2hPG、HbA1c水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療8周末，兩組患者2hPG水平均較治療前顯著降低(P<0.05)。見表6。

3.6 3組受試者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平比較 治療前，對照組和糖腎康組患者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平均高于正常組(P<0.05)，兩組患者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，糖腎康組尿α-actinin-4、Synaptopodin水平均較治療前明顯下降(P<0.05)；對照組尿α-actinin-4、Synaptopodin水平與治療前相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；糖腎康組治療后尿α-actinin-4降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表7。

表4 兩組患者治療前后UACR、24hUP比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療4周末比較，bP<0.05；與對照組比較，*P<0.05

表5 兩組患者治療前后BUN、SCr、eGFR水平比較

注：eGFR為體表面積1.73 m2的成人測量值

表6 兩組患者治療前后FPG、2hPG、HbA1c水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05

4 討論

DKD是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，過去曾長期使用“糖尿病腎病”這一術(shù)語，2007年KDOQI指南建議使用DKD這一概念代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)語“糖尿病腎病”，特指臨床上由糖尿病所致的腎臟病變，病變可累腎小球、腎小管間質(zhì)、腎血管等[6]。DKD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎消”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。趙進喜等[12]指出DKD以水腫為主證者為“消渴病水腫”，DKD引起的腎功能不全為“消渴病腎勞”，DKD晚期尿毒癥者為“消渴病關(guān)格”，總屬“消渴病腎病”范疇。南征等[13]經(jīng)過大量文獻研究，認為“消渴”已是完整的病名，中醫(yī)學(xué)將DKD稱作“消渴腎病”更為確切，其符合病、證、癥三者結(jié)合的要求，也解釋了消渴病和腎病兩者之間的關(guān)聯(lián)，故被國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者所接受。DKD病因復(fù)雜，涉及飲食不當、稟賦不足、情志失調(diào)、久治誤治等方面。該病病位以腎為主，與心脾肝肺相關(guān)。趙進喜等[14]指出DKD的病機為本虛標實，虛責(zé)之于氣虛、陰虛、陽虛；實責(zé)之于瘀、痰濕、水飲、熱、濁毒等，其核心是氣陰兩虛兼夾瘀郁。孔繁達等[15]認為消渴腎病以氣陰兩虛為主，陰虛及陽；氣虛不能行血，血行不暢，瘀阻脈中；腎陽虛衰，陰寒偏盛，血得寒則凝，滯而成瘀；而瘀血可阻滯氣機，影響血行，進一步加重病情。曹恩澤[16]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為DKD的基本病機為氣陰兩虛，病理基礎(chǔ)為脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)貫穿疾病全程，并指出益氣養(yǎng)陰祛瘀法為防治DKD的中心法則，此觀點亦被現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家所接受。翟曉麗等[17]研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰化瘀法可顯著升高DKD患者血清一氧化氮，降低UACR、血清內(nèi)皮素-1水平，使早期DKD患者的血管內(nèi)皮功能障礙得到有效改善。熊斯璐等[18]用益氣養(yǎng)陰活血方治療Ⅲ期DKD患者60例，與單純口服厄貝沙坦對照組比較，觀察組臨床療效及中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對照組。唐貴娟等[19]發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰中藥方能有效改善DKD患者局部微循環(huán)，降低血管炎癥因子水平，保護腎功能。

表7 3組受試者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平比較

注：與正常組比較，△P<0.05；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，*P<0.05

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院曹恩澤主任醫(yī)師結(jié)合DKD的中醫(yī)病機特點，研制具有益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)功效之糖腎康顆粒。本復(fù)方制劑中黃芪補中益氣；生地黃滋補腎陰、涼血生津；二藥合為君藥，共同發(fā)揮益氣養(yǎng)陰之功，且無滋膩之患。太子參補氣健脾、養(yǎng)陰生津，葛根生津止渴，丹參活血祛瘀，三藥共為臣藥，以達益氣養(yǎng)陰、清熱生津、活血祛瘀之功。山藥補益脾肺腎之氣，又可平補三者之陰，白芍清熱涼血斂陰，生大黃祛瘀降濁，三藥共為佐藥。本方藥簡力專，配伍嚴謹，推陳致新，散斂并用，補瀉兼施，共賦益氣養(yǎng)陰祛瘀之功。周金才等[20]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液治療DKD，發(fā)現(xiàn)黃芪注射液可消減DKD患者尿蛋白，調(diào)節(jié)糖脂異常，減輕腎臟損傷。譚春瓊[21]研究發(fā)現(xiàn)，山藥多糖可改善微循環(huán)并增加腎血流量，減少脂質(zhì)在腎實質(zhì)及腎間質(zhì)的沉積，防止微血栓形成，以達到改善腎功能，延緩病程進展的目的。宋菲等[22]研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷能抑制DKD大鼠腎組織中轉(zhuǎn)化生長因子β1、結(jié)締組織生長因子的高表達，延緩病情進展。王建波等[23]在觀察大黃黃酮對DKD大鼠腎的保護作用中，發(fā)現(xiàn)大黃黃酮可顯著降低DKD大鼠尿中白蛋白，對腎臟病理改變亦有明顯改善作用，且存在一定的量效關(guān)系。本研究證明，糖腎康顆粒能夠有效降低DKD氣陰兩虛血瘀證患者尿蛋白水平，提高臨床療效，延緩病情進展。

DKD是糖尿病最常見的嚴重微血管病變所致的慢性疾病之一。DKD主要病理改變?yōu)槟I小球毛細血管基底膜增厚和腎小球系膜區(qū)增寬等,其發(fā)病機制復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激、炎癥因子等通過不同的作用環(huán)節(jié)引起足細胞損傷，進而直接或間接地參與腎臟病變的發(fā)生發(fā)展[24]。足細胞形態(tài)學(xué)改變、密度及數(shù)量減少、分泌功能異常和表型改變等，均在DKD形成中起重要作用[25-26]。研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病未出現(xiàn)蛋白尿的患者及健康人群的尿液中未檢出脫落的足細胞，但在糖尿病出現(xiàn)尿蛋白的患者尿液中可檢出脫落的足細胞，并在腎臟損害之初即可出現(xiàn)，提示足細胞脫落參與DKD病情的進展[27]。研究證實，維持足細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減輕足細胞損傷，從而消減尿蛋白，可延緩DKD病情的進展[28]。

足細胞相關(guān)結(jié)構(gòu)蛋白包括裂孔隔膜蛋白、基底膜蛋白、頂膜蛋白和骨架蛋白4類。α-actinin-4、Synaptopodin是足細胞骨架蛋白的主要成分。α-actinin-4于腎小球足細胞特異性表達，其結(jié)構(gòu)改變、分布異?；蚬δ墚惓?，均可導(dǎo)致足細胞脫落，引起腎組織受損[29]。 研究發(fā)現(xiàn)，腎組織中α-actinin-4表達下調(diào)與糖尿病大鼠蛋白尿的發(fā)生相關(guān)，而糖基化終末產(chǎn)物可能是介導(dǎo)其異常表達的原因之一[30]。高糖環(huán)境刺激腎組織足細胞中α-actinin-4表達下調(diào)，使肌動蛋白細胞骨架結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致腎小球足細胞骨架的破壞，出現(xiàn)蛋白尿[31]。腎組織中α-actinin-4 mRNA表達下調(diào)參與DKD大鼠蛋白尿的發(fā)生，通過上調(diào)腎組織足細胞中α-actinin-4 mRNA的表達，可達到消減尿蛋白的目的[32]。DKD患者尿α-actinin-4含量明顯高于健康人群，且隨病情的加重逐漸升高，尿α-actinin-4增多是DKD患者腎臟足細胞損害的反映[33]。Synaptopodin為足細胞分化成熟的標志物之一，其與肌動蛋白微絲緊密連接，保持細胞骨架的正常結(jié)構(gòu)，其突變或缺失均可引起足細胞結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致腎損害的發(fā)生[34]。趙小麗等[35]研究證實，高糖刺激可顯著降低腎組織中Synaptopodin mRNA及蛋白表達，提示腎組織中Synaptopodin表達下調(diào)可能是DKD出現(xiàn)蛋白尿的作用機制之一。申鵬霄等[36]研究顯示，糖尿病大鼠腎組織中Synaptopodin表達較正常組低，通過上調(diào)糖尿病大鼠腎組織中Synaptopodin的表達，可減輕足細胞受損程度，消減尿蛋白，提示腎組織中Synaptopodin的異常低表達參與了DKD病情進展。研究發(fā)現(xiàn)，DKD患者尿中Synaptopodin的含量增多，且尿Synaptopodin的含量與蛋白尿發(fā)生密切相關(guān)[37]。無蛋白尿的糖尿病患者較健康人群Synaptopodin檢出率高，提示尿Synaptopodin可反映早期足細胞損傷，可能成為早期DKD診斷的預(yù)測指標[38]。α-actinin-4、Synaptopodin在腎組織中的異常低表達及尿液中含量增多與足細胞受損及DKD出現(xiàn)蛋白尿有關(guān)，或許是DKD病情進展的主要機制之一。

本研究顯示，DKD氣陰兩虛血瘀證患者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平較正常人明顯上升。糖腎康顆粒能有效改善DKD氣陰兩虛血瘀證患者臨床癥狀，降低尿蛋白水平，延緩DKD病情進展，其機制可能與降低尿α-actinin-4、Synaptopodin水平，減輕足細胞受損程度有關(guān)。