陳鼎，吳文燦

（溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

眼視光研究生的專科臨床實(shí)習(xí)具有很高的專業(yè)性和實(shí)踐性，是為培養(yǎng)合格的眼視光臨床醫(yī)師做準(zhǔn)備，其對(duì)研究生的理論知識(shí)、實(shí)踐操作、醫(yī)患溝通、臨床思維等方面的培養(yǎng)都提出了很高的要求。然而傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法較為單一，部分帶教醫(yī)師采用“填鴨式”“灌輸式”的方法講解專科疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷治療等方面的內(nèi)容，缺乏一定的趣味性，難以激發(fā)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。另外授課內(nèi)容偏理論化，學(xué)生的實(shí)踐操作和臨床思維能力得不到有效培養(yǎng)。

近年來(lái)，微課（micro-lecture）作為一種新型的教學(xué)形式越來(lái)越受到歡迎。它主要圍繞學(xué)科中的某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)經(jīng)過(guò)精心的信息化教學(xué)設(shè)計(jì)，以微型視頻的形式展示的簡(jiǎn)短而完整的教學(xué)活動(dòng)，學(xué)習(xí)者通過(guò)自主學(xué)習(xí)獲得最佳效果，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的局限性[1-2]。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)Barrows教授在1969年提出，已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的主要教學(xué)方法之一[3-4]，它以學(xué)生為主、教師為輔共同開(kāi)展教學(xué)，圍繞臨床中的重要知識(shí)點(diǎn)，教師通過(guò)逐步提供資料和提問(wèn)來(lái)引導(dǎo)學(xué)生站在醫(yī)師的角度對(duì)病情進(jìn)行思考和討論，得出完整的診斷與治療計(jì)劃[5]。理論上將這兩種教學(xué)方法結(jié)合能夠相得益彰，提升臨床教學(xué)的效果。本研究將微課與PBL教學(xué)法結(jié)合起來(lái)在眼視光研究生的臨床教學(xué)中加以應(yīng)用和評(píng)估，收到了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年6月至12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院白內(nèi)障專科實(shí)習(xí)的眼視光專業(yè)研究生48人，實(shí)習(xí)期12周，按照2個(gè)輪轉(zhuǎn)批次隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（24人，2017年6月至9月實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)）和對(duì)照組（24人，2017年9月至12月實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)）。實(shí)驗(yàn)組采用微課結(jié)合PBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)組中男生11人，女生13人，平均年齡（25.2±2.2）歲；對(duì)照組中男生10人，女生14人，平均年齡（25.3±2.4）歲。2組在性別、年齡等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 微課結(jié)合PBL教學(xué)法：教師針對(duì)眼視光專科臨床實(shí)習(xí)大綱知識(shí)點(diǎn)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)錄制微課視頻課程，每個(gè)課程不超過(guò)10 min，上傳到微信公共平臺(tái)；同時(shí)選取臨床中的典型和疑難病例，整理編寫(xiě)成PBL案例教材。

教師將微課通過(guò)微信群定期向?qū)W生進(jìn)行推送學(xué)習(xí)。推送的微課內(nèi)容根據(jù)學(xué)生的實(shí)習(xí)進(jìn)度而定，除了白內(nèi)障?？频幕A(chǔ)理論知識(shí)，還包括臨床實(shí)踐、手術(shù)操作等技能的學(xué)習(xí)。教師要求研究生觀看學(xué)習(xí)某一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的微課后，圍繞該知識(shí)點(diǎn)在微信群里展開(kāi)互動(dòng)討論，分享各自的學(xué)習(xí)心得體會(huì)，也可以提出問(wèn)題并由教師進(jìn)行解答。這種學(xué)習(xí)方式可以利用任何空余時(shí)間在智能手機(jī)上進(jìn)行，不受時(shí)間和空間的限制。

在進(jìn)行PBL教學(xué)時(shí)，把24名研究生分成2組，每組12人，分別選擇1人作為組長(zhǎng)和書(shū)記員。PBL課前教師會(huì)在小組微信群里發(fā)送第一篇的病例資料和開(kāi)放性問(wèn)題，學(xué)生可以自主通過(guò)圖書(shū)館查閱文獻(xiàn)和上網(wǎng)檢索收集相關(guān)的資料。PBL教學(xué)中由教師組織學(xué)生討論，學(xué)生在組長(zhǎng)的協(xié)調(diào)下根據(jù)逐步給出的病例資料和線索進(jìn)行積極的思考和討論，并由書(shū)記員做好討論要點(diǎn)的記錄。學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)自行討論出診斷和治療方案，最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和歸納總結(jié)。對(duì)于PBL案例涉及知識(shí)點(diǎn)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，教師可利用事先錄制的微課進(jìn)行播放，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶。微課結(jié)束后同學(xué)可再次進(jìn)行病例討論，回顧整個(gè)診斷及治療過(guò)程，反思和總結(jié)不足之處。課后學(xué)生和教師對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行互評(píng)和反饋，進(jìn)一步完善微課和PBL案例。

1.2.2 傳統(tǒng)的授課模式：教師根據(jù)臨床教學(xué)大綱要求采用課件結(jié)合板書(shū)的方式，以講授為主，按照臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)常規(guī)的“疾病病因-臨床表現(xiàn)-診斷與鑒別診斷-治療方案”的順序講解眼視光?？频睦碚撝R(shí)和臨床實(shí)踐技能等內(nèi)容。

1.3 效果評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的教學(xué)效果通過(guò)以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：①理論知識(shí)考核、病例分析考核和臨床操作考核成績(jī)，各項(xiàng)考核成績(jī)滿分均為50分；②滿意度的問(wèn)卷調(diào)查[6]：對(duì)研究生的自主學(xué)習(xí)能力、理論知識(shí)記憶效果、學(xué)習(xí)效率和時(shí)間利用率、臨床操作能力、臨床思維能力等方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，滿分為10分，分為滿意（≥8分），一般（＜8分，≥6分），不滿意（＜6分），統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)的滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)比較分析 實(shí)習(xí)12周后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的理論知識(shí)成績(jī)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組研究生的病例分析成績(jī)和臨床操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較分析 實(shí)驗(yàn)組研究生的評(píng)價(jià)自主學(xué)習(xí)能力、理論知識(shí)記憶效果、學(xué)習(xí)效率和時(shí)間利用率、臨床操作能力和臨床思維能力的滿意率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組知識(shí)技能考核成績(jī)比較（每組24人，±s，分）

表1 2組知識(shí)技能考核成績(jī)比較（每組24人，±s，分）

組別 理論知識(shí)成績(jī) 病例分析成績(jī) 臨床操作成績(jī)對(duì)照組 44.95±5.92 39.18±4.74 41.74±4.32實(shí)驗(yàn)組 45.12±5.25 43.67±4.09 44.86±3.97 t 0.190 4.332 3.094 P 0.861 0.007 0.027

表2 2組滿意率問(wèn)卷調(diào)查情況比較[每組24人，人（%）]

3 討論

眼視光研究生的專科臨床實(shí)習(xí)不同于本科生階段的臨床見(jiàn)習(xí)，它要求學(xué)生在實(shí)習(xí)階段能有效地將書(shū)本理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，并具備獨(dú)立的臨床思辨能力，為成為一名合格的眼視光臨床醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。然而，當(dāng)前臨床教學(xué)中存在一些不足之處，阻礙了這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[7]。首先，研究生進(jìn)入臨床?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)后，繁忙瑣碎的臨床工作和文書(shū)工作占據(jù)了他們大部分的時(shí)間和精力，鮮有大塊的時(shí)間進(jìn)行集中的?？评碚摷芭R床技能學(xué)習(xí)。其次，實(shí)習(xí)研究生的臨床帶教工作大多由臨床醫(yī)師兼任，一方面帶教醫(yī)師繁忙的臨床業(yè)務(wù)使其在較大的工作壓力下容易顧此失彼；另一方面部分醫(yī)師雖擅長(zhǎng)臨床業(yè)務(wù)，但在教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和技巧上相對(duì)缺乏，所用的教學(xué)方法大多以傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）為主，不能很好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而導(dǎo)致臨床教學(xué)效果乏善可陳。雖然臨床?？埔矔?huì)定期舉行教學(xué)查房、病例討論以及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，但是零星的帶教相對(duì)繁重的臨床教學(xué)任務(wù)不亞于杯水車薪。為了尋求解決方案，我們必須在臨床教學(xué)模式和方法方面進(jìn)行新的改革和嘗試。

隨著當(dāng)今移動(dòng)計(jì)算技術(shù)的飛速發(fā)展，微課作為一種新型的教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。2011年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)年會(huì)上的腹腔鏡“Nuts and Bolts”環(huán)節(jié)中，演示者用5 min微課視頻的方式生動(dòng)形象、深入淺出地講解其手術(shù)基本技巧[8]，彰顯了微課的效果和魅力。國(guó)內(nèi)王文輝等[9]將微課引入手術(shù)教學(xué)中，將手術(shù)分解的微課視頻上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，使得學(xué)員能夠隨時(shí)隨地、自主地去學(xué)習(xí)手術(shù)操作技能，取得良好的效果。相對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)方式，微課沒(méi)有復(fù)雜的課程體系，也沒(méi)有諸多的教學(xué)目標(biāo)，每次微課只針對(duì)一兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行深入講解，學(xué)生可以在“碎片化”的時(shí)間內(nèi)對(duì)特定的知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)地學(xué)習(xí)，因此學(xué)生學(xué)習(xí)具有更大的靈活性和自主性。完整的微課除了教學(xué)視頻外，還包括相關(guān)的教學(xué)設(shè)計(jì)、課件、教學(xué)反思、練習(xí)測(cè)試、學(xué)生反饋以及教師點(diǎn)評(píng)等多個(gè)環(huán)節(jié)，微課已經(jīng)成為傳統(tǒng)課堂教學(xué)的有效延伸和重要補(bǔ)充。在眼視光研究生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用微課這樣一種新型的教學(xué)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：一方面，很多抽象的專業(yè)知識(shí)點(diǎn)通過(guò)微課中豐富多彩的多媒體手段得到具體化、形象化的呈現(xiàn)，特別是使臨床操作和手術(shù)技術(shù)等內(nèi)容的學(xué)習(xí)更加直觀化且富有趣味性；另一方面，學(xué)生可以充分利用空余時(shí)間自主學(xué)習(xí)，使得學(xué)習(xí)過(guò)程更加個(gè)性化，提高了時(shí)間利用率和學(xué)習(xí)效率。

然而，由于微課側(cè)重知識(shí)點(diǎn)的分散和“碎片化”學(xué)習(xí)，在知識(shí)點(diǎn)的串聯(lián)和知識(shí)體系的整合方面會(huì)有所欠缺。因此，如果采用單一的微課模式在一定程度上不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，從而會(huì)影響臨床教學(xué)的效果[10]。PBL教學(xué)法則可以很好地彌補(bǔ)上述微課的缺點(diǎn)。在PBL教學(xué)中醫(yī)學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，教師僅起到穿針引線和畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用——在討論階段，教師不斷引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考和討論，學(xué)生扮演臨床醫(yī)師的角色對(duì)案例中的病情進(jìn)行分析，討論出診斷和治療方案；在總結(jié)階段，教師對(duì)學(xué)生討論的結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并點(diǎn)撥重要的知識(shí)點(diǎn)。通過(guò)PBL教學(xué)，學(xué)生基于開(kāi)放性的問(wèn)題對(duì)所學(xué)的?？浦R(shí)點(diǎn)進(jìn)行全面的回顧和串聯(lián)，通過(guò)基于臨床線索的推理、歸納、總結(jié)等思維過(guò)程，強(qiáng)化了對(duì)臨床思維和實(shí)踐能力的鍛煉。本研究將PBL教學(xué)應(yīng)用于眼視光研究生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，能夠?qū)W(xué)生所學(xué)的眼視光?？评碚撝R(shí)應(yīng)用于來(lái)自臨床實(shí)踐的PBL真實(shí)案例，讓學(xué)生模擬眼視光臨床醫(yī)師的角色進(jìn)行臨床思辨，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有效培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。另外，通過(guò)小組討論的方式還培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神。

微課與PBL教學(xué)法具有一些共性的地方，如不拘泥于課堂教學(xué)、以學(xué)生為主導(dǎo)、知識(shí)重點(diǎn)突出等；兩者又相互補(bǔ)充，如微課的知識(shí)點(diǎn)分散式學(xué)習(xí)通過(guò)PBL案例討論可以有機(jī)地加以整合，PBL教學(xué)中的重點(diǎn)難點(diǎn)又可以通過(guò)微課加以鞏固和強(qiáng)化，因此兩者結(jié)合可以使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)達(dá)到更好的臨床教學(xué)效果。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有醫(yī)學(xué)教育者嘗試將微課聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的教育，均取得了良好的效果[11-13]。然而，在眼視光研究生的臨床教學(xué)中采用微課聯(lián)合PBL教學(xué)法尚屬首次。長(zhǎng)期以來(lái)，眼視光研究生在臨床實(shí)習(xí)中接受傳統(tǒng)的被動(dòng)式授課模式，存在前文所述的諸多問(wèn)題，教學(xué)效果不甚理想。本研究中，微課結(jié)合PBL教學(xué)法的教學(xué)模式實(shí)施12周后，收到了滿意的教學(xué)效果。實(shí)驗(yàn)組在病例分析和臨床操作方面的效果顯著優(yōu)于對(duì)照組的傳統(tǒng)教學(xué)模式。另外，研究生對(duì)新教學(xué)模式在自主學(xué)習(xí)能力、理論知識(shí)記憶效果、學(xué)習(xí)效率和時(shí)間利用率、臨床操作能力和臨床思維能力等方面的主觀滿意度也顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在眼視光研究生的臨床教學(xué)中開(kāi)展微課結(jié)合PBL教學(xué)法是一種行之有效的教學(xué)模式創(chuàng)新，有助于學(xué)生臨床思維和實(shí)踐能力的鍛煉，可顯著提升臨床教學(xué)的效果，是一種高效的臨床教學(xué)模式。當(dāng)然，本研究還存在一些不足之處，如微課數(shù)量尚有限，學(xué)習(xí)內(nèi)容相對(duì)固定，在短時(shí)間內(nèi)也無(wú)法展現(xiàn)所有的重點(diǎn)和難點(diǎn)，另外PBL的案例也比較有限。這就要求帶教老師在微課和PBL教學(xué)案例設(shè)計(jì)制作方面花更多的時(shí)間和精力，也對(duì)教師的知識(shí)水平、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力、課堂控制能力等方面提出了更高的要求。