鄔博來，王寶虎，吳樂彬

（湖州市中醫(yī)院 骨傷科，浙江 湖州 313000）

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%，占跗骨骨折的60%，致殘率高達(dá)30%[1]。影響跟骨骨折預(yù)后有以下幾大要素：Bǒohler’角、Gis-sane’角、跟骨寬度、跟骨高度，而現(xiàn)有文獻(xiàn)對于跟骨內(nèi)翻角度的糾正卻少有研究[2]。如果內(nèi)翻角不糾正，就可能影響后關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布，后期會出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。本研究總結(jié)了2015年1月至2016年5月湖州市中醫(yī)院收治的跟骨骨折病例60例，分別使用內(nèi)側(cè)撐開器和斯氏針牽開治療，分析2組間各指標(biāo)的相關(guān)性，比較2種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)及療效，以此來解決臨床跟骨內(nèi)翻糾正不規(guī)范的問題，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集60例從2015年1月至2016年5月在湖州市中醫(yī)院治療的跟骨骨折患者，其中女7例，男53例，年齡19～63（39.8±5.9）歲。所有病例均為單足跟骨骨折，左足23只，右足37只。按照sanders分型， II型骨折有25例， III型骨折有32例，IV型骨折有3例。按照內(nèi)翻角度變化大小來分，內(nèi)翻角增大程度在2°～4°的有19例，4°～6°的29例，大于6°的有12例。根據(jù)不同手術(shù)方式將病例分為2組，撐開器組30例，斯氏針組30例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②2周內(nèi)的閉合性新鮮骨折；③影像學(xué)跟骨軸位片，明顯存在跟骨內(nèi)翻畸形，即與健側(cè)相比跟骨內(nèi)翻角度變化＞2°；④年齡18～65歲；⑤所有入組患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②影像學(xué)跟骨軸位片，不存在跟骨骨折內(nèi)翻畸形或出現(xiàn)跟骨外翻畸形，即與健側(cè)相比跟骨內(nèi)翻角變化＜2°，不需要糾正跟骨內(nèi)翻畸形；③雙跟骨骨折患者；④合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、精神??；⑤開放性跟骨骨折。

1.3 影像學(xué)測量指標(biāo) 選用臨床上診療跟骨骨折經(jīng)常測量的X線指標(biāo)，測量側(cè)位：Bǒhler’s角、Gissane’s角、跟骨高度、跟骨長度；測量跟骨軸位：跟骨內(nèi)翻角、跟骨寬度[2-5]。將拍攝的X線片，運(yùn)用數(shù)碼照相機(jī)保存資料圖片為JPG格式，采用“電腦幾何尺（桌面直尺量角器）V1.0.1綠色版”及“Screen Protractor 4.0.0.1版”測量軟件進(jìn)行長度、角度的測量。見圖1-2。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前計(jì)劃：為了讓跟骨骨折的手術(shù)更加的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，需要術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案，包括撐開器釘?shù)娜脶斘恢?、入釘角度、撐開距離等。

圖1 跟骨側(cè)位片

圖2 跟骨軸位片

1.4.2 入釘位置的選擇：觀察患足跟骨軸位X光片，找出跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折線經(jīng)過的位置，通過比例尺測量出骨折線以遠(yuǎn)的骨塊長度，此骨塊的中心就是其中一入釘點(diǎn)。但是應(yīng)當(dāng)注意的是，跟骨走形著脆弱的神經(jīng)、動(dòng)脈和肌腱，如果釘子打入了它們走行的部位就有可能導(dǎo)致?lián)p傷。有研究[6]報(bào)道：取16只成人新鮮足的標(biāo)本，于內(nèi)踝尖至足后緣的中點(diǎn)作一垂線，解剖發(fā)現(xiàn)所有標(biāo)本的主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)都在此線之前，因此撐開器打釘時(shí)應(yīng)避免進(jìn)入該垂線之前的區(qū)域。撐開器另一枚釘子垂直打入內(nèi)踝上方即可。

1.4.3 入釘角度的選擇：分別測量健側(cè)跟骨和患側(cè)跟骨軸位片的內(nèi)翻角，得出需要糾正的內(nèi)翻度數(shù)，此角度就是打入跟骨骨塊的撐開釘需要向跟骨長軸方向傾斜的角度。

1.4.4 撐開距離的選擇：術(shù)前量出撐開器釘子的長度，測量出跟骨內(nèi)翻角需要糾正的度數(shù)，通過三角函數(shù)計(jì)算出術(shù)中需要撐開的距離。舉例：需要糾正的角度為6°，那么撐開距離=釘子長度15 cm×sin6°=1.57 cm。而撐開器上2個(gè)齒之間的距離約為4 mm，因此撐開4齒即可。

1.4.5 術(shù)中操作：患者采取側(cè)臥位，患足朝上，采用硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，止血帶下操作。撐開器組和斯氏針組采用相同的外側(cè)L形切口，掀開跟骨膨隆的外側(cè)壁，直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。當(dāng)撐開器組需要糾正跟骨內(nèi)翻角的時(shí)候，略微抬起患者下肢，按計(jì)劃將撐開器釘子打入，并于跟骨內(nèi)側(cè)皮膚垂直跟骨長軸作2 cm切口，防止撐開時(shí)皮膚撕裂，然后放上撐開器撐開，將患者下肢平放在手術(shù)臺上，于小腿處墊上手術(shù)治療巾，使小腿水平于手術(shù)臺，則可繼續(xù)于跟骨外側(cè)切口操作（見圖3）。當(dāng)斯氏針組需要糾正跟骨內(nèi)翻畸形時(shí)，采用常規(guī)方法，于跟骨結(jié)節(jié)處打入一枚2.0 mm斯氏針，牽拉斯氏針進(jìn)行糾正（見圖4）。跟骨主要結(jié)構(gòu)為松質(zhì)骨，因此復(fù)位后會出現(xiàn)大塊的骨質(zhì)空洞，需要填塞，本研究所有病例均在復(fù)位結(jié)束后填塞入異體松質(zhì)；最后于跟骨外側(cè)壁放置鋼板，打入鎖釘，于皮下放置吸引器導(dǎo)管，縫合皮膚。術(shù)中觀察并記錄2組的手術(shù)時(shí)間和出血量。術(shù)中所使用撐開器由撐開器主體和兩枚撐開釘組成（廣州史賽克公司），見圖5。

圖3 撐開器牽開手術(shù)操作方式

圖4 斯氏針牽開手術(shù)操作方式

圖5 撐開器結(jié)構(gòu)圖

1.5 功能評價(jià) 術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，讓患者使用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分表，對術(shù)后功能進(jìn)行評價(jià)[7]。該評分包括疼痛、功能、對線三個(gè)方面，滿分為100分；其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示均符合正態(tài)分布，采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后獲12～24（14.9±1.7）個(gè)月隨訪。切口均順利愈合，無創(chuàng)口開裂、感染、皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 臨床指標(biāo)分析 撐開器組的跟骨高度、跟骨寬度、跟骨長度、Bǒhler’s角、Gissane’s角、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與斯氏針組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。撐開組的跟骨內(nèi)翻角差值小于斯氏針組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。撐開器組術(shù)后跟骨內(nèi)翻角糾正情況見圖6。

2.2 臨床療效分析 綜合患者的主觀癥狀及體征，按AOFAS踝與后足功能評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后功能，撐開組的得分大于斯氏針組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

圖6 撐開器組術(shù)前（A）和術(shù)后（B）跟骨內(nèi)翻角的糾正情況

表1 2組術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較（每組n=30，±s）

表1 2組術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較（每組n=30，±s）

指標(biāo) 撐開器組 斯氏針組 P跟骨長度（cm） 10.05± 0.90 9.84± 0.82 0.260跟骨高度（cm） 6.72± 0.71 6.76± 0.75 0.819跟骨Bǒhler’s角（°） 28.06± 7.81 30.25± 9.75 0.272跟骨寬度（cm） 3.45± 0.62 3.77± 0.93 0.613跟骨Gissane’s角（°） 122.07±23.12129.30±17.49 0.550跟骨內(nèi)翻角差值（°） 1.06± 2.02 4.93± 3.66 0.001手術(shù)時(shí)間（h） 1.53± 0.61 1.74± 0.79 0.260手術(shù)出血量（mL） 215.72±93.02279.68±59.86 0.819 AOFAS評分 85.29± 6.67 63.11± 9.03 0.027

3 討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%，男女比為5.13∶1。男性跟骨骨折高發(fā)的年齡組為36～40歲，女性跟骨骨折高發(fā)的年齡為36～40歲和46～50歲，多見于體力工作者。跟骨骨折的損傷機(jī)制多數(shù)是因高能量暴力作用于跟骨，導(dǎo)致距骨向下，壓迫跟骨，形成由后內(nèi)側(cè)向外前方走行的原始骨折線，在此基礎(chǔ)上又形成其他繼發(fā)骨折線。正常跟骨的外形是微微內(nèi)翻的[8]，但是相當(dāng)于脛骨又是處在一個(gè)外翻位的位置上，因此人體重心的立線位于跟骨內(nèi)側(cè)三分之一處，當(dāng)跟骨遭受垂直暴力發(fā)生骨折時(shí)，跟骨體及結(jié)節(jié)的移位方向往往是向外、向上，造成跟骨內(nèi)翻。X線平片是正確診斷跟骨骨折的基礎(chǔ)，可以指導(dǎo)治療。對懷疑有跟骨骨折的患者一般情況下需要拍攝放射平片斜位、側(cè)位和軸位。側(cè)位片和軸位片可以觀察到跟骨外形及自有角度的變化，斜位片可以觀察到距下關(guān)節(jié)片是否平整及骨折線是否經(jīng)過關(guān)節(jié)面，不同角度的斜位片可以觀察距下關(guān)節(jié)的不同關(guān)節(jié)面。CT檢查現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床，通過CT平掃及三維重建可以直觀判斷出跟骨損傷的具體細(xì)節(jié)，包括有多少骨折線經(jīng)過距下關(guān)節(jié)、骨折后關(guān)節(jié)面落差能達(dá)到幾個(gè)毫米及發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折等，這是X線平片比不了的。本研究采用X線平片上的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究原因如下：①對于跟骨外形的判斷，X線平片更加直觀；②X線平片更易于測量；③術(shù)中不能拍攝跟骨CT，為了前后測量模型一致，我們采用X線平片為數(shù)據(jù)采集手段。對于跟骨骨折手術(shù)的復(fù)位指標(biāo)，大量的基礎(chǔ)和臨床研究[9-13]表明，影響跟骨骨折預(yù)后有以下幾大要素：Bǒhler’角、Gissane’角、跟骨寬度、跟骨高度，而現(xiàn)有文獻(xiàn)對于跟骨內(nèi)翻角度的糾正卻較少有統(tǒng)計(jì)學(xué)描述[14-17]，而手術(shù)往往未能完全糾正跟骨內(nèi)翻畸形。跟骨內(nèi)翻畸形未能糾正，其一可能導(dǎo)致跟骨外側(cè)壁膨隆，卡壓附近走行的神經(jīng)肌腱，其二可能導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)應(yīng)力分布改變，增加距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)病概率。韓慶林等[3]回顧性分析了37例跟骨骨折患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，患者主觀康復(fù)結(jié)果與跟骨寬度和跟骨內(nèi)翻角密切相關(guān)。因此對于跟骨骨折內(nèi)翻角度的糾正，同樣應(yīng)引起我們的重視。那么跟骨內(nèi)翻角度殘留多少度是可以接受的呢？通常認(rèn)識是跟骨內(nèi)翻角在5°以內(nèi)，是可以接受的。而一項(xiàng)研究[5]將正常跟骨的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件建立正常跟骨三維有限元模型，通過軟件改變跟骨內(nèi)翻角度分別進(jìn)行模擬加載，發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻角的變化程度應(yīng)該控制在2°以內(nèi)，如果內(nèi)翻角變化過大，就會嚴(yán)重影響后關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布，后期可能會出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

通常糾正跟骨內(nèi)翻畸形的方式是斯氏針牽開，這種方式有以下幾個(gè)缺點(diǎn)：①牽引指標(biāo)不能量化。手術(shù)醫(yī)師完全用手憑感覺進(jìn)行牽引，因此跟骨復(fù)位情況較為主觀，如果跟骨長度、跟骨內(nèi)翻角糾正不良，則會增大術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的可能性。②術(shù)中需要助手保持牽引狀態(tài)，這種方式阻礙、影響術(shù)者對跟骨進(jìn)行復(fù)位，且不易放置鋼板及螺釘。③助手長時(shí)間使用斯氏針牽引后難以控制雙手力量，極易出現(xiàn)某側(cè)牽引力量過大而對側(cè)用力過小，使跟骨發(fā)生過度內(nèi)翻或外翻。④如果使用斯氏針縱向穿過跟骨打入距下關(guān)節(jié)面，這樣會破壞距下關(guān)節(jié)面且并不能保證跟骨不再發(fā)生移位或內(nèi)外翻。

撐開器在身體其余部位的手術(shù)中較為常用，如果將它應(yīng)用于跟骨手術(shù)中，有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①可以解放術(shù)者的雙手，不需要助手在術(shù)中持續(xù)牽拉，既騰出了術(shù)者手術(shù)操作空間又保證了跟骨外形糾正的穩(wěn)定性。②在術(shù)前判讀X片時(shí)，術(shù)者就可以規(guī)劃撐開器的入釘位置、入釘角度、撐開距離等數(shù)據(jù)，使跟骨骨折的手術(shù)治療規(guī)范化。

綜上，跟骨骨折的手術(shù)治療，其關(guān)鍵主要是恢復(fù)跟骨本身的解剖結(jié)構(gòu)。本項(xiàng)研究比較使用內(nèi)側(cè)撐開器與斯氏針牽開2種方法糾正跟骨內(nèi)翻變化，通過比較，分析其在X片上各個(gè)測量數(shù)據(jù)的變化及其他相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。我們得出結(jié)論：相比較于傳統(tǒng)的使用斯氏針牽開復(fù)位骨折的跟骨，使用內(nèi)側(cè)撐開器能更好地糾正跟骨內(nèi)翻角，使之能更加接近正常值，且沒有對跟骨其他因素的改善造成不良影響。而且撐開器可以靈活使用，不必拘泥于內(nèi)側(cè)，如果對于跟骨長度恢復(fù)不滿意的情況下可以在跟骨外側(cè)使用，增大撐開距離。因此通過本次實(shí)驗(yàn)，對于跟骨骨折后、內(nèi)翻畸形較健側(cè)超過2°的，我們建議采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路撐開器輔助治療的方式治療跟骨骨折。