河南省南陽市中心醫(yī)院腎病風濕免疫科 (河南 南陽 473000)

魯 冰 任東升

維持血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者維持生命的主要的治療方式，而由于長時間MHD治療所導致的低灌注量將引起急性腦缺血，誘發(fā)認知功能障礙[1]。關注MHD患者認知功能，及早發(fā)現(xiàn)并糾正其認知問題，是提高患者生活質量，改善其預后效果的有效保障[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦白質損傷程度與患者認知功能障礙呈正相關，有效監(jiān)測患者腦白質狀態(tài)，在篩查MHD認知障礙患者中具有積極意義，腦MRI顱彌散張量成像(diffusion tensor imagingDTI)能有效顯示組織內水分子彌散的各向異性特征，方便診斷者通過觀察各向異性分數(shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)判斷白質纖維束的完整性，在癡呆等認知障礙性腦損傷疾病中具有良好的應用價值[3]。為研究DTI成像在MHD認知功能障礙者中的應用效果，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例資料：將我院2016.01～2018.01間血液凈化中心收治的31例行MHD治療伴認知障礙患者納為觀察組，同時納入同期50例于我院行頭顱MRI體檢者為對照組。觀察組男17例，女14例，年齡34～67歲，平均(56.65±11.26)歲，受教育程度：小學及以下12例，中學12例，大專及以上7例；對照組男27例，女23例，年齡35～66歲，平均年齡(57.59±12.41)歲，受教育程度：小學及以下14例，中學26例，大專及以上10例，兩組性別、年齡及學歷構成具有可比性(P＞0.05)。

1.1.2 納入標準：①MHD患者年齡≥18周歲；②MHD治療≥6個月，每周治療≥2次，每次治療時間3～4h；③簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)[4]得分＜28分，存在輕度認知功能障礙；④自愿參與本研究，均具有完整的腦MRI影像學資料。

1.1.3 排除標準：①排除合并腦卒中、心衰、惡性腫瘤者；②中風、癡呆、帕金森等其他神經(jīng)變性病史者；③缺血性疾病者；④酗酒史及藥物濫用史者。

1.2 檢查方法 (1)檢查設備：SIEMENS 3.0T MRI儀。(2)掃描序列及參數(shù)設置：DTI掃描；掃描參數(shù)：FOV：250mm，F(xiàn)OV phase：100%，ST：1mm，Repetition time：1900ms，echo time：2.52ms，Averages：1。(3)感興趣區(qū)域(Region of Interest，ROI)：雙側額葉、雙側顳葉、雙側葉頂、雙側枕葉、雙側海馬、雙側內囊前肢、雙側內囊后肢共14個ROI，均為圓形，大小9～12mm2。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組雙側感興趣區(qū)FA值差異。②統(tǒng)計兩組右側感興趣區(qū)FA值差異。③統(tǒng)計兩組左側感興趣區(qū)FA值差異。1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料以(±s)表示，均行正態(tài)分布和方差齊性檢驗，不符合正態(tài)分布的變量進行自然對數(shù)轉化使其成正態(tài)或近似正態(tài)分布，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組雙側感興趣區(qū)FA值比較 觀察組各個感興趣區(qū)域FA值均低于對照組，其中雙側額葉及雙側海馬FA值差異顯著(P＜0.05)。

2.2 兩組右側感興趣區(qū)FA值比較 觀察組右側海馬FA值顯著低于對照組(P＜0.05)。

2.3 兩組左側感興趣區(qū)FA值比較 觀察組左側額葉FA值顯著低于對照組(P＜0.05)。

3 討 論

ESRD患者腎臟遭到不可逆的損傷，腎小球濾過率小于15ml/min/1.73m2，不能滿足機體的正常代謝需求，臨床中，大部分ESRD患者通過MHD維持生命，而長期MHD治療將對患者認知功能造成損害，關注MHD患者認知障礙并及早防治，是提高MHD患者生命質量的有效保障[5]。我院通過分析MHD認知障礙者與健康對照組頭顱DTI影像資料，發(fā)現(xiàn)兩組額葉、海馬區(qū)白質FA值間存在顯著性差異，提示DTI掃描獲得FA值，在診斷MHD患者認知障礙中有一定的應用價值。

國外研究表明，MHD患者中認知障礙發(fā)生率在15%～40%之間，而國內小樣本研究中這一數(shù)據(jù)高達60%，總之，MHD患者已成為公認的認知障礙高危人群[6]。目前MHD對認知功能的損害機制尚不清晰，有學者認為，透析期間灌注量降低引起的急性腦缺血以及血流動力學的改變是造成認知損壞的主要因素[7]。長期低灌注將導致微血管病變，以腦白質病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，而腦白質變性中白質受損面積與認知障礙嚴重程度呈正相關，故有效監(jiān)測腦白質變性受損情況在篩查MHD認知障礙中具有積極意義[8]。

表1 兩組雙側感興趣區(qū)FA值比較(

表1 兩組雙側感興趣區(qū)FA值比較(

區(qū)域 對照組（n=50） 觀察組（n=31） t/P雙側額葉 403.12±36.57 345.87±34.77 6.98/＜0.05雙側顳葉 358.47±29.78 353.01±28.22 0.82/＞0.05雙側葉頂 421.73±47.15 402.36±46.74 2.66/＞0.05雙側枕葉 451.29±47.87 441.77±36.88 0.42/＞0.05雙側海馬 581.25±34.17 521.27±24.78 8.48/＜0.05雙側內囊前肢 368.48±66.24 357.59±67.24 0.74/＞0.05雙側內囊后肢 571.74±70.44 561.02±72.58 0.66/＞0.05

表2 兩組右側感興趣區(qū)FA值比較(

表2 兩組右側感興趣區(qū)FA值比較(

區(qū)域 對照組（n=50） 觀察組（n=31） t/P右側額葉 371.28±34.57 361.22±36.69 1.24/＞0.05右側顳葉 331.74±27.55 326.37±28.17 0.85/＞0.05右側葉頂 405.71±45.64 387.59±48.52 1.70/＞0.05右側枕葉 422.25±35.69 411.26±35.87 1.34/＞0.05右側海馬 592.78±32.58 468.69±25.59 18.02/＜0.05右側內囊前肢 361.25±68.25 354.17±66.18 0.46/＞0.05右側內囊后肢 568.47±71.47 559.69±72.64 0.53/＞0.05

表3 兩組左側感興趣區(qū)FA值比較()

表3 兩組左側感興趣區(qū)FA值比較()

區(qū)域 對照組（n=50） 觀察組（n=31） t/P左側額葉 435.21±26.78 329.67±25.54 17.54/＜0.05左側顳葉 384.57±64.25 378.14±61.27 0.45/＞0.05左側葉頂 435.77±53.52 416.98±54.19 1.53/＞0.05左側枕葉 481.25±47.85 472.27±51.22 0.80/＞0.05左側海馬 571.25±27.15 568.74±26.58 0.41/＞0.05左側內囊前肢 372.58±63.27 361.28±64.25 0.78/＞0.05左側內囊后肢 571.26±68.87 558.64±71.26 0.79/＞0.05

DTI技術能通過組織內水分子彌散的各向異性特征，有效推斷組織內超細微結構病理改變，有效彌補傳統(tǒng)MRI所不能提供的解剖細節(jié)，其主要參數(shù)FA能有效反應白質纖維束的完整性，F(xiàn)A值大表明神經(jīng)纖維走向一致性高，且排布緊密，纖維及微結構完整，而FA值越小則說明白質纖維束受到損傷，完整性越差[9]。

本研究對比31例MHD認知障礙患者與健康者頭顱DTI圖像發(fā)現(xiàn)，MHD認知障礙者額葉及海馬區(qū)白質FA值低于常模，而額葉、海馬體主要負責大腦記憶、視覺空間執(zhí)行力等工作，這與陳虎等[10]研究發(fā)現(xiàn)，MHD認知障礙患者延遲記憶及視空間執(zhí)行功能損害最為明顯，同時存在注意與計算力、抽象思維、定向力等方面伴有不同程度的下降表現(xiàn)的研究結果相吻合。

額葉結構復雜，負責接收同側皮質傳入纖維與眾多皮質下結構傳入信息的接收工作，直接參與大腦情景記憶及工作記憶，本文中31例MHD認知障礙者左側額葉FA值低于常模，可能與MHD患者在經(jīng)長期低灌注后，左側額葉局部神經(jīng)纖維髓鞘腫脹、變性，組織含水量改變，腦白質變性等因素相關[11-12]。而海馬區(qū)負責大腦學習、記憶聲音、光、味等，右側海馬區(qū)是視空間學習與記憶的重要結構，有研究發(fā)現(xiàn)，認知障礙者腦部磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy， MRS)檢測結果有明顯的海馬N-乙酰天冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)減少現(xiàn)象，提示認知障礙者海馬體區(qū)域神經(jīng)元大量丟失，正常神經(jīng)元壞死[13]。而本研究中MHD認知障礙者右側海馬區(qū)FA值較低，提示患者右側海馬體區(qū)也易發(fā)生腦白質變性。另有研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者枕葉FA值也低于正常水平，與本文研究存在差異，可能與本文研究樣本過小，加上腦溝、腦灰質及腦脊液對測量造成的誤差相關[14]。

綜上所述，MHD認知障礙者額葉、海馬易發(fā)生腦白質變性，通過比較DTI主要參數(shù)FA能有效篩查MHD認知障礙者。