苗美玲,申 芳,鄧金伶,曹文娟

(阜陽市人民醫(yī)院 骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病區(qū)，安徽 阜陽 236000)

膝關(guān)節(jié)是關(guān)節(jié)面淺而平、骨性結(jié)構(gòu)接觸面極小的屈戍關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和生理功能的重要結(jié)構(gòu)。近年來，膝關(guān)節(jié)ACL損傷臨床上較多見。受傷后很難自愈，如治療不及時(shí)，關(guān)節(jié)功能會(huì)受到嚴(yán)重影響，降低生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是目前治療韌帶損傷的主要手段[1]。術(shù)后患者康復(fù)鍛煉至關(guān)重要，尤其是正確下床負(fù)重練習(xí)及下床練習(xí)的時(shí)間，可直接影響治療整體效果[2]。但目前術(shù)后下床負(fù)重練習(xí)時(shí)間點(diǎn)存在諸多爭議。為進(jìn)一步尋求下床負(fù)重練習(xí)最佳時(shí)機(jī)，本研究選擇2015年11月～2017年12月在我科住院治療的59例ACL損傷關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)患者，采取不同時(shí)間點(diǎn)開始下床負(fù)重練習(xí)，比較膝關(guān)節(jié)功能紐約特種外科醫(yī)院評(píng)分(HSS)和屈伸活動(dòng)度(ROM)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年11月～2017年12月收治的關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者59例。按手術(shù)時(shí)間先后隨機(jī)分為A、B、C組,3組一般資料比較見表1。

表1 3組患者一般資料比較

項(xiàng)目因素A組(n=20)B組(n=20)C組(n=19)F/χ2P男/女6/1412/86/134.6910.096年齡/歲37.95±11.7936.05±10.9942.11±13.641.2560.293Lachman試驗(yàn)(+)1212130.3910.823前抽屜試驗(yàn)(+)1112120.2740.872屈伸受限1819160.507?致傷原因/例運(yùn)動(dòng)性損傷8771.000?車禍傷787摔傷434重物壓傷121創(chuàng)傷程度完全/部分?jǐn)嗔?/127/135/140.8310.660麻醉方式全麻/腰麻10/1011/911/80.2520.882發(fā)病時(shí)間?急性期/亞急性期14/613/712/70.2200.896膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)48.60±9.2844.65±7.2648.79±9.823.670.68膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度/°75.2±6.278.3±4.581.6±7.15.810.76

注：急性期為發(fā)病時(shí)間<6周，亞急性期為6周～1年；*Fisher確切概率法。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 骨科常規(guī)治療護(hù)理 3組患者除予以骨科ACL圍手術(shù)期治療護(hù)理外，并在術(shù)前詳細(xì)介紹如何下床負(fù)重練習(xí)方法及本研究具體內(nèi)容，患者簽署知情同意書。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 麻醉消失后即練習(xí)股四頭肌和腘繩肌的等長舒縮運(yùn)動(dòng)。持續(xù)收縮股四頭肌和腘繩肌10 s左右，放松10 s，再收縮、放松，如此反復(fù)，300 次/日左右，然后進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)足趾活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。以不感到疲勞和劇烈疼痛為宜。術(shù)后第1天床上行直腿抬高練習(xí)，2～3次/日，10下/次。術(shù)后第2天床上行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，通過CPM機(jī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度從20°開始，逐漸增加屈膝度數(shù)。

1.2.3 3組患者分別在術(shù)后第3、5、7天開始佩戴卡盤支具扶雙拐下地部分負(fù)重行走練習(xí)。首次負(fù)重不超過體質(zhì)量的l/3。康復(fù)鍛煉目標(biāo)：伸膝活動(dòng)范圍正常，屈膝范圍達(dá)0～100°，扶雙拐負(fù)重30%～50%[3]。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①膝關(guān)節(jié)功能。采用紐約特種外科醫(yī)院的HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]從6個(gè)項(xiàng)目如疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性進(jìn)行HSS評(píng)分(分值100分)，并減去減分項(xiàng)目所得HSS值。②膝關(guān)節(jié)ROM。采用量角器測量方法：患者坐床沿，兩腿自然下垂，要求患膝最大限度彎曲(以不痛為限)，測量大腿與小腿間夾角，并計(jì)算ROM。ROM=180-大腿與小腿間夾角值。3組患者分別于入院時(shí)、出院時(shí)和出院后3個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)間段HSS評(píng)分比較 結(jié)果顯示，各指標(biāo)組間、時(shí)間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組的出院時(shí)、出院后3個(gè)月HSS評(píng)分均高于入院時(shí)(P<0.05)，且B組患者HSS評(píng)分在出院時(shí)、出院后3個(gè)月時(shí)均優(yōu)于A組和C組(P<0.05)。見表2、3。

2.2 3組患者不同時(shí)間段ROM比較 結(jié)果顯示，各指標(biāo)組間、時(shí)間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組內(nèi)出院時(shí)、出院后3個(gè)月ROM均高于入院前(P<0.05)；B組患者ROM在出院時(shí)、出院后3個(gè)月時(shí)均優(yōu)于A和C組(P<0.05)。見表4、5。

組別n入院時(shí)出院時(shí)出院后3個(gè)月A組2048.60±9.2858.87±9.14#78.55±6.93#B組2044.65±7.2666.85±10.74?#87.80±6.91?#C組1948.79±9.8258.21±8.44#76.71±9.03#

注：多組間兩兩比較，*為與A、C組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05,#為與本組入院時(shí)比較,P<0.05。

表3 3組HSS評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量方差分析

項(xiàng)目變異來源自由度均方FPHSS評(píng)分組別2465.7574.1300.021時(shí)間217669.711294.9920.000組別×?xí)r間4417.0886.9630.000

組別n入院時(shí)出院時(shí)出院后3個(gè)月A組2042.90±10.4267.00±13.03#97.95±8.66#B組2049.50±13.7382.90±10.72?#105.70±8.63?#C組1944.89±13.1464.58±14.62?#93.95±8.91#

注：多組間兩兩比較，*為與A、C組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05,#為與本組入院時(shí)比較,P<0.05。

表5 3組ROM不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量方差分析

項(xiàng)目變異來源自由度均方FPROM組別22357.84211.780.000時(shí)間242002.797424.6690.000組別×?xí)r間4266.6762.6960.034

3 討論

ACL是人體結(jié)構(gòu)中非常重要的組成部分，ACL損傷是骨科常見疾??；如損害后不能及時(shí)治療，就會(huì)使關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重影響，較嚴(yán)重?fù)p傷實(shí)施保守治療很難取得滿意效果。關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)是治療ACL損傷最有效的方法，手術(shù)的成功還需要正確有效的康復(fù)鍛練[3]。若術(shù)后康復(fù)鍛練不及時(shí)，患者膝蓋周圍肌肉容易發(fā)生萎縮，重建術(shù)后韌帶松弛或拉長[5]。因此，重建術(shù)后何時(shí)下床負(fù)重康復(fù)鍛練非常重要，有報(bào)道術(shù)后麻醉消退即下床負(fù)重練習(xí)不會(huì)因負(fù)荷過大影響ACL重建術(shù)后移植物的愈合和穩(wěn)定性，反而會(huì)減輕髕骨疼痛加快恢復(fù)。也有報(bào)道過早下床負(fù)責(zé)鍛煉易造成骨骼肌牽拉，韌帶張力增加，影響恢復(fù)。過遲下床練習(xí)，因關(guān)節(jié)內(nèi)外已粘連或機(jī)化，股內(nèi)側(cè)與股后側(cè)肌群開始麻痹萎縮再行下床負(fù)重訓(xùn)練則影響療效[1]。

本研究通過59例ACL重建術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)下床負(fù)重鍛煉觀察研究，發(fā)現(xiàn)每組患者的HSS及ROM評(píng)分在出院時(shí)及出院后3個(gè)月均高于患者入院時(shí)的評(píng)分，3組患者組間比較時(shí)，B組患者HSS及ROM評(píng)分在出院時(shí)、出院后3個(gè)月時(shí)均明顯優(yōu)于A和C組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出，ACL術(shù)后患者不同時(shí)間點(diǎn)下床負(fù)重練習(xí)對(duì)HSS及ROM評(píng)分有影響。術(shù)后第5天開始下床負(fù)重訓(xùn)練優(yōu)于第3天和第7天。一般損傷后或術(shù)后有2～3 d為炎癥反應(yīng)階段，需要通過3～4 d消炎后，急性滲出明顯減少，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血滲液已基本被吸收，腫脹逐漸減退，疼痛也明顯減輕，患者自我感覺肌力較前增強(qiáng)[5]。因此，術(shù)后第5天開始下床負(fù)重練習(xí)，患者控制隨意性較好，負(fù)重訓(xùn)練依從性高，能提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)。

通過對(duì)59例ACL重建術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練過程的觀察，需要關(guān)注幾個(gè)問題：①信心對(duì)負(fù)重康復(fù)鍛煉起著支持作用，心理護(hù)理和疼痛護(hù)理非常重要。訓(xùn)練前必須與患者多溝通交流，解除患者或家屬害怕疼痛的心理顧慮，樹立康復(fù)訓(xùn)練信心。在3組患者中，大部分患者往往習(xí)慣用健腿著地負(fù)重，感覺健腿單足站立較穩(wěn)，能支撐身體重量；在指導(dǎo)用患腿負(fù)重時(shí)，患者因懼怕疼痛，感覺患腿無力支撐，而先用腳尖或腳跟試探性著地，往往不能很好控制隨意運(yùn)動(dòng)。因此，在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)切勿操之過急，應(yīng)循序漸進(jìn)。在訓(xùn)練過程中由于關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性差，易跌倒。因此，鍛煉時(shí)要教會(huì)患者如何行走和患膝負(fù)重，持之以恒。②鍛煉時(shí)優(yōu)化組合腘繩肌和股四頭肌對(duì)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要作用，前交叉韌帶由腘繩肌協(xié)同，防止關(guān)節(jié)過伸；后交叉韌帶由股四頭肌來協(xié)同，防止關(guān)節(jié)過屈[6]。下床輕度負(fù)重練習(xí)，能增強(qiáng)肌肉收縮力，增大交叉韌帶張力，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能具有重要作用。

本研究有一定的局限性，樣本含量不夠多，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能會(huì)造成一定的偏倚。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后開始進(jìn)行下肢肌肉等長舒縮和負(fù)重鍛煉，比較理想的時(shí)間段是術(shù)后第5天，有利于訓(xùn)練肌力，加快肌肉活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，使膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。