盧燕芳，曾慧倩，馮 艷，李 文，賴毓冕

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科，廣東廣州510623)

近二十年，我國女性的生活方式發(fā)生了巨大變化，表現(xiàn)之一是婚育年齡顯著推遲，加之助孕技術(shù)應用增加，國家“二孩政策”的全面實施，≥35歲的高齡孕婦數(shù)量大幅增加。根據(jù)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科2017年孕產(chǎn)婦的統(tǒng)計，≥35歲的高齡孕婦數(shù)量已超過分娩孕婦總數(shù)的20%。高齡孕婦更加渴望能夠在減少疼痛，保證母兒安全的前提下自然陰道分娩。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)(labor analgesia，LA)能夠減輕孕婦在分娩中的疼痛，促進自然分娩，近年尤其在大型產(chǎn)科機構(gòu)的應用已較為成熟。但高齡孕婦作為一個特殊的人群，能否像年輕孕婦那樣在產(chǎn)程中使用分娩鎮(zhèn)痛而不增加母兒并發(fā)癥，進而安全分娩，這方面研究并不多。本文旨在通過回顧性病例-對照研究的方法，探討高齡孕婦在全產(chǎn)程中使用分娩鎮(zhèn)痛對母兒近期結(jié)局的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2018年3月1日至5月31日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心定期產(chǎn)檢、足月單胎頭位分娩的533例孕婦為研究對象。其中年齡≥35歲、產(chǎn)程中使用硬膜外鎮(zhèn)痛(epidural analgesia,EA)的孕婦143例為高齡鎮(zhèn)痛組；年齡≥35歲，產(chǎn)程中未使用EA的孕婦103例為高齡非鎮(zhèn)痛組；年齡<35歲，產(chǎn)程中使用EA的孕婦287例為非高齡鎮(zhèn)痛組。三組孕婦均排除胎兒結(jié)構(gòu)或遺傳異常。所有研究對象均知情同意參加本研究。

1.2方法

所有要求使用分娩鎮(zhèn)痛的孕婦均采用EA。當孕婦有分娩鎮(zhèn)痛要求時，由產(chǎn)房麻醉師評估，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌癥后，助產(chǎn)士開放靜脈輸注乳酸林格氏注射液，于L2～3穿刺向上置管，控制麻醉平面T10以下，硬膜外腔注射0.1%羅哌卡因+5mcg舒芬太尼+生理鹽水共10mL，鎮(zhèn)痛泵調(diào)節(jié)負荷量6mL，持續(xù)量6mL/h，自控量8mL/15min,鎮(zhèn)痛維持總劑量為0.0625%羅哌卡因+0.41mcg/mL舒芬太尼共240mL。分娩結(jié)束后由助產(chǎn)士調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，繼續(xù)維持產(chǎn)后鎮(zhèn)痛1天。

收集三組孕婦的年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、體質(zhì)指數(shù)、是否合并妊娠疾病、產(chǎn)程中是否使用縮宮素、是否實行計劃分娩等資料；并重點關(guān)注三組孕婦的產(chǎn)程情況及分娩結(jié)局，包括：第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時限，產(chǎn)程中Ⅱ或Ⅲ類胎監(jiān)，分娩方式，體溫異常率，新生兒窒息率，新生兒住院率及新生兒臍動脈血pH值等資料。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

143例高齡鎮(zhèn)痛組孕婦中，116例孕婦在宮口≤2cm時使用EA；226例非高齡鎮(zhèn)痛組孕婦在宮口≤2cm時使用EA。

2.1高齡非鎮(zhèn)痛組與高齡鎮(zhèn)痛組孕婦基線資料比較

高齡鎮(zhèn)痛組孕婦中136例經(jīng)陰道分娩，7例在產(chǎn)程中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；97例高齡非鎮(zhèn)痛組孕婦經(jīng)陰道分娩，6例中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。兩組經(jīng)陰道分娩的孕婦年齡、分娩孕周、是否合并妊娠疾病、是否實行計劃分娩差異均無統(tǒng)計學意義；而兩組孕婦的產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)比較則有統(tǒng)計學差異，高齡鎮(zhèn)痛組孕婦產(chǎn)程中使用縮宮素的機率明顯高于高齡非鎮(zhèn)痛組孕婦，見表1。

表1 高齡非鎮(zhèn)痛組孕婦與高齡鎮(zhèn)痛組孕婦基線資料比較

2.2高齡非鎮(zhèn)痛組與高齡鎮(zhèn)痛組孕婦及新生兒近期結(jié)局比較

兩組孕婦的產(chǎn)程存在明顯差異，高齡鎮(zhèn)痛組孕婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均長于高齡非鎮(zhèn)痛組(均P<0.05)；高齡鎮(zhèn)痛組孕婦陰道助產(chǎn)率、分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生率、產(chǎn)時發(fā)熱率均高于高齡非鎮(zhèn)痛組(均P<0.05)；兩組孕婦的剖宮產(chǎn)率比較無差異。兩組新生兒窒息率、住院率、新生兒酸中毒或嚴重酸中毒的發(fā)生率比較無差異，見表2。

2.3非高齡鎮(zhèn)痛組與高齡鎮(zhèn)痛組孕婦基線資料比較

287例非高齡鎮(zhèn)痛組孕婦中271例經(jīng)陰道分娩，16例轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。兩組經(jīng)陰道分娩的孕婦年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、體質(zhì)指數(shù)、是否合并妊娠疾病、是否使用縮宮素的比較均存在差異(均P<0.05)，見表3。高齡鎮(zhèn)痛組除了年齡顯著增大外，經(jīng)產(chǎn)婦更多，合并妊娠疾病的孕婦也顯著增多。

表2 高齡非鎮(zhèn)痛組與高齡鎮(zhèn)痛組孕婦母兒近期結(jié)局比較

(轉(zhuǎn)下表)

續(xù)上表

組別例數(shù)(n) 羊水性狀 清Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度出生體重(g)Apgar評分<8分Apgar評分<3分新生兒住院臍動脈pH<7.2臍動脈pH<7.0高齡非鎮(zhèn)痛組9774(76.3)03(3.1)20(20.6)3 174.12±361.1632(2.1)04(4.1)18(18.6)0高齡鎮(zhèn)痛組136105(77.2)2(1.5)6(4.4)23(16.9)3 248.01±378.1104(2.9)011(8.1)38(27.9)1(0.7)t/χ20.027-1.4980.000-1.4772.731-P0.870 0.1361.000-0.2240.0981.000

注：*剖宮產(chǎn)孕婦例數(shù)并未包含在兩組孕婦內(nèi)進行陰道分娩母兒產(chǎn)時結(jié)局比較，故高齡非鎮(zhèn)痛組含剖宮產(chǎn)總例數(shù)為103例，高齡鎮(zhèn)痛組含剖宮產(chǎn)總例數(shù)為143例。

表3 非高齡鎮(zhèn)痛組與高齡鎮(zhèn)痛組孕婦基線資料比較

2.4非高齡鎮(zhèn)痛組與高齡鎮(zhèn)痛組孕婦及新生兒近期結(jié)局比較

高齡鎮(zhèn)痛組孕婦的第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時限均明顯短于非高齡鎮(zhèn)痛組(均P<0.05)；高齡鎮(zhèn)痛組孕婦產(chǎn)程中出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)或異常胎監(jiān)、會陰側(cè)切率、產(chǎn)時發(fā)熱率均低于非高齡鎮(zhèn)痛組(均P<0.05)；兩組孕婦的陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。兩組新生兒窒息率、住院率、嚴重酸中毒發(fā)生率比較無差異(均P>0.05)，非高齡鎮(zhèn)痛組新生兒酸中毒的發(fā)生率高于高齡鎮(zhèn)痛組(P<0.05)，見表4。

表4 非高齡鎮(zhèn)痛組與高齡鎮(zhèn)痛組孕婦母兒近期結(jié)局比較

續(xù)上表

組別例數(shù)(n) 羊水性狀 清Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度出生體重(g)Apgar評分<8分Apgar評分<3分新生兒住院臍動脈pH<7.2臍動脈pH<7.0非高齡鎮(zhèn)痛271181(66.8)2(0.7)5(1.8)83(30.6)3 265.02±364.41513(4.8)2(0.7)37(13.7)127(46.9)3(1.1)高齡鎮(zhèn)痛136105(77.2)2(1.5)6(4.4)23(16.9)3 248.01±378.1104(2.9)0(0)11(8.1)38(27.9)1(0.7)t/χ24.7030.4380.779-2.69613.4510.000P0.0300.6610.3770.5540.101<0.0011.000

注：*剖宮產(chǎn)孕婦例數(shù)并未包含于兩組孕婦內(nèi)進行陰道分娩母兒產(chǎn)時結(jié)局比較，故非高齡鎮(zhèn)痛組組含剖宮產(chǎn)總例數(shù)為287例，高齡鎮(zhèn)痛組含剖宮產(chǎn)總例數(shù)為143例。

3討論

3.1高齡孕婦使用分娩鎮(zhèn)痛的必要性

隨著高齡孕婦的增多，采取有效的醫(yī)療手段保證高齡孕婦分娩安全顯得尤為重要。高齡孕婦受教育程度較高、經(jīng)產(chǎn)婦比例大，對自然陰道分娩有更加強烈的渴望，同時她們又非常焦慮擔心自己的身體生理狀況不能勝任陰道分娩過程中長時間的體力消耗和不能忍受宮縮的疼痛。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，尤其是EA能夠減少疼痛引起的心排出量增加和血壓升高，減少孕婦不必要的耗氧和能量消耗，使孕婦得到較充分休息、保存了體力；通過減輕疼痛，增加了子宮胎盤灌注量，減少胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，防止新生兒酸中毒的發(fā)生，增加了孕婦安全自然陰道分娩的可能[1]。而EA因為鎮(zhèn)痛效果可靠，鎮(zhèn)痛有效率高，母兒并發(fā)癥少，被公認為分娩鎮(zhèn)痛的“金標準”[2]。

3.2高齡孕婦使用分娩鎮(zhèn)痛的安全性

高齡孕婦對分娩鎮(zhèn)痛的接受程度高，對分娩鎮(zhèn)痛的有效性要求更高，她們既要求盡可能早期享受到分娩鎮(zhèn)痛的“無痛”，又要求分娩鎮(zhèn)痛的絕對安全，即不會對母兒產(chǎn)生任何的并發(fā)癥。EA是否導致孕婦產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)率上升、陰道助產(chǎn)增加，一直存在較大爭議，不同的研究方法得出不同的結(jié)論[3-5]。而對于高齡孕婦而言，因為高齡本身就是剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的獨立危險因素，而使用EA也是陰道助產(chǎn)的獨立危險因素[6]。兩個因素迭加是否進一步增加高齡孕婦的母兒不良結(jié)局呢？本研究的結(jié)果表明使用EA的高齡孕婦與不使用EA的高齡孕婦相比，第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程延長明顯，陰道助產(chǎn)率增加3倍，但并不增加剖宮產(chǎn)率。陰道助產(chǎn)增加的原因可能是因為本研究對象使用EA較早(80%以上孕婦是在宮口擴張≤2cm前使用)，長時間的使用EA會使宮縮減弱，緩解了宮縮疼痛后減弱了孕婦的腹壓及盆底的松弛影響了胎頭的下降和旋轉(zhuǎn)，這些因素共同作用導致了產(chǎn)程的延長和陰道助產(chǎn)的增加。

3.3高齡孕婦使用分娩鎮(zhèn)痛對胎兒的影響

高齡孕婦對自然陰道分發(fā)娩的另一個憂慮是胎兒的安全性，她們擔心在長時間的陰道試產(chǎn)中危及胎兒安全的因素持續(xù)存在，以及發(fā)生硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥無法保障胎兒的安全性[7]。本研究中使用EA的高齡孕婦與不使用EA的高齡孕婦相比，產(chǎn)程中出現(xiàn)可疑型或異常型胎監(jiān)的幾率相同，而這種胎心改變是暫時的，經(jīng)過吸氧、改變體位、補液等處理可以恢復正常。分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥如穿刺后頭痛等發(fā)生率極低，主要并發(fā)癥是產(chǎn)時發(fā)熱(發(fā)生率接近20%)，是EA最常見的并發(fā)癥，它的發(fā)生與硬膜外麻醉持續(xù)時間有關(guān)，具體機制不清，可能原因包括孕婦中樞溫度調(diào)節(jié)功能改變、產(chǎn)熱增加、散熱減少等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)高齡鎮(zhèn)痛組與高齡非鎮(zhèn)痛組新生兒窒息率、住院率、酸中毒發(fā)生率均無差異。而高齡鎮(zhèn)痛組與非高齡鎮(zhèn)痛組比較中，高齡鎮(zhèn)痛組新生兒窒息率、住院率、酸中毒發(fā)生率反而降低，可能與高齡鎮(zhèn)痛組孕婦經(jīng)產(chǎn)婦較多，產(chǎn)程較快、產(chǎn)時發(fā)熱率低、異常胎心發(fā)生率低有關(guān)。絕大多數(shù)國外研究結(jié)論也認為，由于EA引起的產(chǎn)時發(fā)熱并不影響新生兒預后[8-10]。

3.4高齡孕婦使用分娩鎮(zhèn)痛的時機

高齡孕婦除了對分娩鎮(zhèn)痛的有效性、安全性關(guān)注外，對分娩鎮(zhèn)痛的時機及維持時間也有更高要求。她們更希望在臨產(chǎn)疼痛開始的時候即使用分娩鎮(zhèn)痛，以減少宮縮的疼痛時間、減輕緊張、焦慮的情緒，使自己得到充分休息，使產(chǎn)程順利進展。她們也希望分娩鎮(zhèn)痛的效果能夠維持到第二產(chǎn)程，直至產(chǎn)后，以減輕第二產(chǎn)程胎頭下降壓迫直腸的不適感，以及傷口縫合時的疼痛和產(chǎn)后的宮縮痛。本研究所有使用EA的時機均以孕婦的鎮(zhèn)痛要求為指征，完全符合美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)頒布的“2017年產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實踐指南”中指出的只要孕婦沒有椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥，孕婦要求分娩鎮(zhèn)痛就是獨立的醫(yī)學指征[11]。本研究所有使用EA的孕婦80%是在宮口擴張2cm以內(nèi)使用分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛維持至產(chǎn)后一天，因此孕婦對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度較高。目前，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的EA已向早期化、全程化發(fā)展，以滿足不同類型孕婦的需求。

綜上所述，筆者認為高齡孕婦全產(chǎn)程使用EA，雖然會使產(chǎn)程延長，增加陰道助產(chǎn)幾率，但不會增加剖宮產(chǎn)率和會陰側(cè)切率；也不會對新生兒的近期結(jié)局產(chǎn)生不良影響，對母兒是安全的，高齡孕婦也能像其他孕婦一樣安全使用EA。本研究的優(yōu)點在于：①通過比較高齡孕婦產(chǎn)程時限、產(chǎn)程中胎監(jiān)、分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥、分娩方式等要素，能夠更全面評估EA對孕婦的影響；②新生兒的臍動脈血氣分析，更準確反映新生兒分娩時的酸堿狀態(tài)，更能全面評估新生兒近期結(jié)局。本研究的不足之處是高齡孕婦的數(shù)量偏少，期待隨著“二孩政策”的實施，能夠通過更大樣本進行高齡孕婦使用全產(chǎn)程EA的病例-對照研究，探討全產(chǎn)程EA對高齡孕婦生理狀態(tài)、宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)時發(fā)熱及新生兒近期遠期結(jié)局的影響。