周婧瑤，李治鵬，呂瑞雪，安振梅

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.四川省婦幼保健院，四川 成都 610045；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；4.貴州省婦幼保健院，貴州 貴陽(yáng) 550002；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川 成都 610041)

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)亞臨床甲減；subclinical hypothyroidism，SCH)常無(wú)明確的臨床癥狀[1-2]，因此實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平和分析質(zhì)量對(duì)其診斷具有決定性意義，尤其是對(duì)促甲狀腺激素(TSH)水平參考區(qū)間上限的界定，醫(yī)學(xué)界仍存在較多爭(zhēng)議?，F(xiàn)大部分臨床實(shí)驗(yàn)室多使用美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)推薦的妊娠期特異的TSH參考值作為其正常參考區(qū)間[3]。有研究認(rèn)為，在TSH水平無(wú)限接近參考區(qū)間上限的人群中可能有部分是亞臨床甲減，然而在實(shí)際診斷中，較小部分被診斷亞臨床甲減的患者在一段時(shí)間后并未發(fā)展為臨床甲減，TSH水平甚至恢復(fù)到較低水平，成為正常者；造成這種情況的多數(shù)可能是由于檢測(cè)技術(shù)的問(wèn)題，使循環(huán)中的亞型或異嗜性抗體被當(dāng)作目標(biāo)共同檢測(cè)導(dǎo)致TSH水平假性增高，從而錯(cuò)誤的判斷為亞甲減[4-5]。可見(jiàn)，以現(xiàn)有TSH參考值上限為界值的診斷中不可避免會(huì)出現(xiàn)“假陽(yáng)性”的情況，存在一定的誤判風(fēng)險(xiǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月至2017年7月在四川省婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的18～45歲臨床及自述健康妊娠期婦女2 556人，所有研究對(duì)象均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：四川地區(qū)18～45歲臨床及自述健康妊娠期婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)診斷的甲狀腺疾病；正在或曾經(jīng)服用甲狀腺激素或相關(guān)藥物；有甲狀腺疾病家族史；查體見(jiàn)甲狀腺腫大；有甲狀腺外傷或手術(shù)史；口服避孕藥或鎮(zhèn)靜類(lèi)藥品；正在接受輔助生殖技術(shù)治療；精神性疾病及相關(guān)家族史；素食、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、貧血者或腫瘤患者；長(zhǎng)期行低碘飲食者或低碘地區(qū)居住者。

1.2妊娠期亞臨床甲減傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)ATA推薦的妊娠三期特異的TSH參考值診斷(即早孕期0.1～2.50mIU/L，中、晚孕期0.3～3.0mIU/L)；游離甲狀腺素(FT4)的正常值為12.0～22.0pmol/L。

1.3檢測(cè)方法

取清晨空腹靜脈血，分離血清，測(cè)定血清TSH、FT4、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO-Ab)。采用德國(guó)羅氏公司全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀(型號(hào)：CobasE601)檢測(cè)，試劑、定標(biāo)液為羅氏公司配套產(chǎn)品，室內(nèi)質(zhì)控物為朗道產(chǎn)品，要求所有測(cè)定的指標(biāo)批內(nèi)和批間變異系數(shù)(CV)<5%。血清TSH的檢測(cè)范圍為0.005～100mIU/L；血清FT4的檢測(cè)范圍為3～100pmol/L；血清TPO-Ab的檢測(cè)范圍為5～600kIU/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)和分析，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)作圖軟件Graph Pad Prism 5.0進(jìn)行圖像分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析對(duì)納入人群有關(guān)各指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行分布類(lèi)型檢驗(yàn)與判斷。偏態(tài)資料描述采用中位數(shù)。采用偏相關(guān)分析TSH水平與年齡和FT4、TPO-Ab的相關(guān)性，孕周作為控制變量。以探討相關(guān)因素對(duì)TSH影響的方向和程度。建立TSH和FT4二維復(fù)合參考區(qū)間，分別對(duì)各妊娠期婦女TSH和FT4水平進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，并對(duì)原始數(shù)據(jù)取根號(hào)值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后的標(biāo)準(zhǔn)化值用箱圖進(jìn)行離群值剔除，將低于箱圖下箱體1.5倍個(gè)四分位間距(IQR)或是高于箱圖上箱體1.5倍個(gè)IQR認(rèn)定為離群值。以血清TPO-Ab所篩選出的影響因素作為分層因素，比較二維復(fù)合參考區(qū)間和傳統(tǒng)意義參考區(qū)間對(duì)亞臨床甲減診斷的準(zhǔn)確性。

2結(jié)果

2.1妊娠期婦女血清TSH水平及其影響因素

2.1.1研究對(duì)象的一般情況

在納入研究的2 556人中，妊娠早期(1～12周)1 747例，占68.35%；妊娠中期(13～27周)722例，占28.25%；妊娠晚期(28～40周)87例，占3.40%。TPO-Ab陽(yáng)性者341例，占13.34%；TPO-Ab陰性者2 215例，占86.66%。研究對(duì)象年齡呈正偏態(tài)分布，中位數(shù)為28.0歲，最小為18歲，最大為44歲。

2.1.2研究對(duì)象的TSH與年齡、血清TPO-Ab、FT4水平的相關(guān)性

將孕周作為控制變量進(jìn)行偏相關(guān)分析，血清FT4與TSH呈負(fù)相關(guān)，r=-0.305，P<0.001；TPO-Ab與TSH呈正相關(guān)，r=0.255，P<0.001；TPO-Ab與FT4呈負(fù)相關(guān)，r=-0.055，P<0.05；TSH與年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)直線(xiàn)相關(guān)性(P>0.05)。

妊娠期亞臨床甲減患病率在TPO-Ab陰性組占8.58%(190/2 215)；在TPO-Ab陽(yáng)性組占12.61%(43/341)，顯著高于抗體陰性組的患病率(χ2=2 281.985，P<0.001)。

2.2 TSH和FT4二維復(fù)合參考區(qū)間的建立

本研究從納入人群中選擇TPO-Ab陰性者2 215例，分別對(duì)各妊娠階段參考人群TSH和FT4水平進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)。以正態(tài)轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)的TSH水平與FT4水平繪制標(biāo)準(zhǔn)二維散點(diǎn)圖(見(jiàn)圖1)，以轉(zhuǎn)換后TSH水平與FT4水平的均值共同定義一個(gè)散點(diǎn)作為“組中心”，計(jì)算每個(gè)點(diǎn)與“組中心”的距離(Mahalanobis距離)，并使用Mahalanobis距離進(jìn)行分類(lèi)，推導(dǎo)出散點(diǎn)分布的概率值，從而建立了TSH和FT4二維復(fù)合參考區(qū)間，公式如下。

妊娠早期：

常數(shù)0.127和0.175分別為標(biāo)準(zhǔn)化后TSH和FT4的Skewness系數(shù)，1.310和4.125分別為標(biāo)準(zhǔn)化后TSH和FT4的均值，0.445和0.253分別為相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差。

妊娠中期：

常數(shù)-0.157和0.166分別為標(biāo)準(zhǔn)化后TSH和FT4的Skewness系數(shù)，1.436和3.968分別為標(biāo)準(zhǔn)化后TSH和FT4的均值，0.451和0.280分別為相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差。

妊娠晚期：

常數(shù)-0.101和1.160分別為標(biāo)準(zhǔn)化后TSH和FT4的Skewness系數(shù)，1.695和3.670分別為標(biāo)準(zhǔn)化后TSH和FT4的均值，0.354和0.275分別為相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差。

注：圖A為傳統(tǒng)參考區(qū)間示意圖，圖B為二維復(fù)合參考區(qū)間示意圖。

圖1參考區(qū)間示意圖

Fig.1 Diagrams of the reference intervals

2.3二維復(fù)合參考區(qū)間的驗(yàn)證

在總納入的2 556例妊娠期婦女中，以傳統(tǒng)參考區(qū)間作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷亞臨床甲減患者190例；以二維復(fù)合參考區(qū)間作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷亞臨床甲減患者共44例，其中妊娠早、中、晚期患者人數(shù)分別為33例、10例、1例；對(duì)TPO-Ab陽(yáng)性患者341例，以傳統(tǒng)參考區(qū)間作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷亞臨床甲減患者43例；以二維復(fù)合參考區(qū)間作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷亞臨床甲減患者20例。

3討論

3.1妊娠期婦女相關(guān)指標(biāo)與TSH激素的關(guān)系

本研究顯示，TSH與FT4水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而TPO-Ab與TSH水平呈正相關(guān)關(guān)系，與FT4呈負(fù)相關(guān)。TPO-Ab陽(yáng)性組妊娠期亞臨床甲減患病率顯著高于抗體陰性組的患病率，與相關(guān)研究[6-7]的結(jié)論一致。有研究報(bào)道TSH與年齡呈正相關(guān)[8-9]，而本研究顯示不同孕周孕婦血清TSH與年齡的相關(guān)性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這可能與本研究對(duì)象主要為18～45歲的妊娠期婦女，年齡呈偏態(tài)分布，沒(méi)有完整地納入各年齡階段的研究對(duì)象有關(guān)，尚需進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)基礎(chǔ)研究，探討35歲以上高齡孕婦母體TSH與年齡之間的關(guān)系。

3.2妊娠期二維復(fù)合參考區(qū)間的建立

妊娠期婦女的FT4水平幾乎呈正態(tài)分布，而TSH水平呈偏態(tài)分布，其曲線(xiàn)峰值靠近參考區(qū)間下限，即越接近參考值上限的值越少。當(dāng)按照亞臨床甲減的傳統(tǒng)參考區(qū)間，以TSH水平和FT4水平的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行二維散點(diǎn)圖分析時(shí)，TSH和FT4的散點(diǎn)集中在TSH的參考下限區(qū)域內(nèi)，其余各部分散點(diǎn)的概率密度分布并不均勻，這使在界定包含其95%正常健康數(shù)據(jù)量的區(qū)域時(shí)，很難將某些點(diǎn)界定為正常值或離群值，且散點(diǎn)分布區(qū)域形狀的不規(guī)則性加大了精確衡量95%數(shù)據(jù)量的難度和可操作性，可能降低了該參考區(qū)間在判斷疾病或非疾病時(shí)的診斷能力。

3.3妊娠期二維復(fù)合參考區(qū)間的驗(yàn)證

本研究通過(guò)兩種參考區(qū)間來(lái)診斷妊娠期SCH，結(jié)果顯示，妊娠期二維變量的參考區(qū)間與傳統(tǒng)參考區(qū)間相比，可使分入“亞臨床甲減”的患者減少5.7%[(190/2 556)-(44/2 556)]；在TPO-Ab陽(yáng)性人群中這種差異更高達(dá)6.7%[(43/341)-(20/341)]，這與前期論證結(jié)果一致。與TSH和FT4經(jīng)正態(tài)轉(zhuǎn)換后建立的二維復(fù)合參考區(qū)間相比，傳統(tǒng)意義的獨(dú)立參考區(qū)間相對(duì)更易導(dǎo)致高估妊娠期亞臨床甲減發(fā)生的概率，導(dǎo)致過(guò)度診療。

準(zhǔn)確和早期診斷妊娠期亞臨床甲減具有十分實(shí)際的臨床意義，本研究基于妊娠期婦女TSH水平和FT4水平運(yùn)用新的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型建立的二維復(fù)合參考區(qū)間，適用于診斷妊娠期亞臨床甲減，能減少誤判風(fēng)險(xiǎn)，使疾病診斷趨于精準(zhǔn)，避免過(guò)度醫(yī)療。