李玉品，虎崇康，王寶西，江 遜

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科，陜西西安710038)

新生兒驚厥(neonatal seizures)是新生兒神經(jīng)系統(tǒng)中最常見的癥狀之一，是指新生兒出現(xiàn)的大腦皮質(zhì)功能暫時(shí)紊亂所導(dǎo)致的腦細(xì)胞異常放電的疾病，病因復(fù)雜，發(fā)生率為1.8‰～3.5‰[1]。主要表現(xiàn)為全身或局部骨骼肌群突發(fā)性不自主強(qiáng)直、陣攣性抽搐，并誘發(fā)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)多為全身性、對(duì)稱性的，并常伴有意識(shí)障礙[2-4]。此外，驚厥也可造成腦損傷，是新生兒圍生期最重要的死亡原因之一，部分患兒還會(huì)遺留永久的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，伴隨其一生[5]。本研究對(duì)2015年12月至2017年12月期間在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科住院治療的65例足月新生兒驚厥患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)、歸納和分析?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組65例足月新生兒驚厥患兒男42例，女23例；年齡1～28天，出生時(shí)有窒息史27例，有異常分娩史(剖宮產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)鉗助產(chǎn))6例；出生后3天內(nèi)發(fā)病29例，主要發(fā)生于新生兒低血糖癥及新生兒重度窒息患兒，占45%，7天后發(fā)病18例，主要發(fā)生于新生兒化膿性腦膜炎及顱內(nèi)出血患兒，占27%。

1.2診斷方法

結(jié)合患兒病史、全面查體結(jié)果，通過合理的輔助檢查做出病因診斷。尤其注意母親疾病史、分娩史、用藥史及家族遺傳史。完善血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血氨、乳酸等檢驗(yàn)評(píng)估代謝紊亂性疾病；有感染病史的患兒應(yīng)做腦脊液常規(guī)(20例)、生化及病原學(xué)檢查；有家族遺傳史應(yīng)做血尿代謝物篩查(52例)、染色體及基因組分析(3例)；所有納入病例均完善頭顱超聲、MRI及CT等影像學(xué)檢查排除腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、顱內(nèi)出血等，利用視頻腦電圖對(duì)驚厥進(jìn)行診斷和預(yù)后判斷。

1.3治療方法

維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)饧皃H保持在正常范圍，維持各臟器血液灌流，使心率、血壓保持在正常范圍，維持血糖水平在正常高值，對(duì)于13例低血糖癥新生兒，立即靜脈輸注10%葡萄糖液2mL/kg，速度為1mL/min，隨后繼續(xù)滴入10%葡萄糖液6～8mg·kg-1·min-1，經(jīng)上述處理后所有低血糖癥患兒血糖均恢復(fù)正常，其中4例患兒經(jīng)糾正低血糖后仍有驚厥發(fā)作，予苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜后緩解。

26例缺氧缺血性腦病患兒，驚厥發(fā)作時(shí)給予負(fù)荷量苯巴比妥鈉，驚厥控制后給予維持量治療，3例控制仍不理想的患兒在追加苯巴比妥鈉劑量(每次追加5～10mg/kg，最大劑量30～40mg/kg)的同時(shí)，經(jīng)家屬簽字同意后，給予口服左乙拉西坦口服溶液10～20mg·kg-1·d-1起始，最大30～40 mg·kg-1·d-1后控制理想，1例難以控制的驚厥發(fā)作家屬放棄治療。

7例化膿性腦膜炎患兒，驚厥發(fā)作時(shí)給予水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜后5例明顯緩解，2例經(jīng)苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜后緩解。1例敗血癥并低鈣血癥的患兒，水合氯醛鎮(zhèn)靜同時(shí)，給予葡萄糖酸鈣(2mL·kg-1·次-1)糾正低鈣血癥后緩解。4例顱內(nèi)出血患兒(包括2例蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例腦實(shí)質(zhì)出血。其中1例存在凝血因子XII、VII缺乏，1例產(chǎn)傷，2例未找到明確病因)臨床表現(xiàn)為反復(fù)驚厥發(fā)作，每日發(fā)作次數(shù)均在3次以上，每次持續(xù)數(shù)秒至5分鐘不等，給予苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜、維生素K1(3～5mg)止血等治療后緩解，其中1例患兒在腦外科協(xié)助下行顱內(nèi)出血外引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。5例腦梗塞及腦發(fā)育異常患兒經(jīng)苯巴比妥鈉治療后驚厥得以控制，但由于經(jīng)濟(jì)等原因家屬放棄治療。1例撤藥綜合征患兒經(jīng)水合氯醛鎮(zhèn)靜后緩解。

納入病例中所用苯巴比妥鈉劑量為負(fù)荷量15～20mg/kg，對(duì)于驚厥控制理想患兒，12～24h后給予維持量3～5mg·kg-1·d-1，療程3～5天，驚厥難以控制的患兒，則每次追加5～10mg/kg，最大劑量30～40mg/kg。所用水合氯醛劑量為0.3～0.5mL·kg-1·次-1。

2結(jié)果

2.1發(fā)病原因

在本組資料中，發(fā)病原因明確57例，病因未明8例。病因明確患兒中缺氧缺血性腦病26例，低血糖13例，化膿性腦膜炎7例，敗血癥合并低鈣血癥1例，顱內(nèi)出血4例，腦梗塞3例，腦發(fā)育異常2例(腦皮質(zhì)發(fā)育不良、胼胝體發(fā)育異常)，撤藥綜合征1例。

2.2發(fā)作類型

微小型發(fā)作46例，其中包括缺氧缺血性腦病26例，低血糖癥13例，化膿性腦膜炎5例，敗血癥合并低鈣血癥1例，撤藥綜合征1例，其中3例缺氧缺血性腦病患兒合并陣攣發(fā)作，微小發(fā)作主要表現(xiàn)為四肢抽動(dòng)、咂嘴、吸吮、流涎、眨眼、眼瞼顫動(dòng)、眼球強(qiáng)直性偏斜；陣攣型發(fā)作12例，包括顱內(nèi)出血4例，缺氧缺血性腦病3例，化膿性腦膜炎5例，表現(xiàn)為肢體性陣攣抽搐，無固定順序從某一肢體向另一肢體轉(zhuǎn)移；強(qiáng)直型7例，其中腦梗塞3例，腦發(fā)育異常2例，化膿性腦膜炎2例，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展，類似于去大腦強(qiáng)直姿勢(shì)；未見肌陣攣型發(fā)作。

2.3視頻腦電圖

本研究視頻腦電圖表現(xiàn)：輕度異常27例(見圖1A)，中度異常22例(見圖1B)，重度異常16例(見圖1C)。輕腦電圖輕度異常主要表現(xiàn)為背景活動(dòng)成熟度延遲、少量局灶性放電、與受孕齡相適應(yīng)的波形缺乏；中度異常主要表現(xiàn)為背景活動(dòng)中度不連續(xù)、與受孕齡不相適應(yīng)的波形明顯延遲、持續(xù)普遍性低電壓(所有狀態(tài)下背景活動(dòng)<25μV)；重度異常表現(xiàn)為背景活動(dòng)明顯不連續(xù)、頻繁Rolandic區(qū)正相尖波、嚴(yán)重低電壓及暴發(fā)-抑制。

注：A為輕度異常；B為中度異常；C為重度異常。

圖1視頻腦電波圖

Fig.1 Video brain waves

2.4臨床轉(zhuǎn)歸

65例患兒中，3例腦梗塞、2例腦發(fā)育異常及1例重度缺氧缺血性腦病患兒，由于經(jīng)濟(jì)困難、驚厥難以控制等原因家屬主動(dòng)放棄治療，其他59例患兒經(jīng)抗驚厥及綜合治療后臨床控制理想。

3討論

3.1發(fā)病原因缺氧缺血性腦病居首位

新生兒驚厥病因復(fù)雜，主要的發(fā)病原因分為感染性因素和非感染性因素，其中以非感染性因素常見。由缺氧缺血性腦病引起的驚厥居首位，其他病因還包括顱內(nèi)出血，低鈣、低鈉、低血糖等代謝性疾病，先天畸形，全身或顱內(nèi)感染等[6]。在本組65例患兒中，缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血這兩種病因?qū)е碌捏@厥病例數(shù)共30例，占觀察總數(shù)的46%，其次是低血糖癥和感染，分別占觀察總數(shù)的20%和14%。缺氧缺血性腦病會(huì)引起腦血流再灌注，造成細(xì)胞水腫、血管通透性增加和顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步造成腦細(xì)胞損傷，同時(shí)，缺氧損傷和代謝功能紊亂也會(huì)引起驚厥的發(fā)生。部分新生兒易發(fā)生顱內(nèi)出血，主要是由于產(chǎn)傷(1例)、凝血因子缺乏(1例)，圍產(chǎn)期各種導(dǎo)致缺氧的因素均會(huì)造成新生兒顱內(nèi)出血[7-8]。新生兒低血糖多見于糖尿病母親患兒和小胎齡兒，這與新生兒體內(nèi)胰島素水平過高和糖原貯存不足密切相關(guān)[9]。此外，感染誘發(fā)的驚厥多發(fā)生于生后1周后，多見于衛(wèi)生條件和衛(wèi)生習(xí)慣較差的家庭，這與圍產(chǎn)期新生兒護(hù)理水平低，喂養(yǎng)質(zhì)量差相關(guān)。

3.2微小型發(fā)作是本研究最常見發(fā)作類型

新生兒驚厥常見的發(fā)作類型有微小型、陣攣型、強(qiáng)直型和肌陣攣型發(fā)作，臨床最多見類型為微小型發(fā)作。本次65例患者中，微小型發(fā)作46例，陣攣型發(fā)作12例，強(qiáng)直型發(fā)作7例，未見肌陣攣型發(fā)作。這一發(fā)病特點(diǎn)與新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟相關(guān)。新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完全成熟,容易受到外界因素刺激而產(chǎn)生異常放電,使大腦皮層受損處處于高度抑制狀態(tài)。此外，新生兒大腦皮層的分層尚不完善，神經(jīng)元的胞膜、胞漿等分化亦不完全,未形成完整的突觸,神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)之間的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)也不健全。在皮層出現(xiàn)的局部異常放電很難向鄰近部位傳導(dǎo)擴(kuò)散，同時(shí)也很難擴(kuò)散到對(duì)側(cè)腦半球引發(fā)同步放電，因此新生兒驚厥患兒很少出現(xiàn)強(qiáng)直型、陣攣型發(fā)作[10-11]。因而微小型發(fā)作是新生兒驚厥最常見的發(fā)病類型。

3.3抗驚厥治療和病因治療是治療的核心

新生兒驚厥對(duì)新生兒預(yù)后的影響取決于驚厥的起源、導(dǎo)致驚厥的病因、驚厥持續(xù)時(shí)間和已經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)損傷等[12]。在本組資料中，對(duì)新生兒驚厥的治療以抗驚厥治療和病因治療為核心，輔以一般治療和降顱內(nèi)壓治療的綜合治療方法。對(duì)缺氧缺血性腦病患兒實(shí)施綜合治療，對(duì)顱內(nèi)出血患兒實(shí)施止血治療，對(duì)低血糖患兒進(jìn)行血糖紊亂糾正，對(duì)敗血癥等進(jìn)行抗感染治療。視頻腦電圖輕度異常者預(yù)后較好，多數(shù)可獲得正常神經(jīng)發(fā)育，中度異常長(zhǎng)期預(yù)后難以確定，需積極治療原發(fā)病并長(zhǎng)期隨訪，及時(shí)干預(yù)爭(zhēng)取好的結(jié)局，重度異常多數(shù)預(yù)后差、死亡率高，存活者多遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本研究中臨床控制理想59例，放棄治療6例，控制理想比率達(dá)到91%。

總之，新生兒驚厥是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的重要表現(xiàn)，發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)不典型，以微小型發(fā)作最常見。多種病因均可導(dǎo)致驚厥發(fā)作，其中以缺氧缺血性腦病最常見。視頻腦電圖有助于驚厥診斷及分型，但亦可存在臨床-腦電圖分離現(xiàn)象，苯巴比妥鈉可作為新生兒驚厥的首選藥物，早期診斷及治療是降低病死率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后的有效手段。