譚美琴,劉 敏,張池金

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津300193)

1 驗(yàn)案

李某,男,46歲,2017年11月17日初診,頭皮、軀干、肩背及上肢出現(xiàn)水皰半年余?？滔拢侯^皮、軀干、肩背、前胸及上肢可見(jiàn)散在小水皰,破潰后糜爛面呈淡紅色,少許滲液,亦見(jiàn)散在暗紅斑塊及結(jié)痂,頭皮為著(見(jiàn)圖1)；患處偶有輕度瘙癢及疼痛,大便日行1～2次,夜寐欠佳,納可,舌淡紅苔薄黃,脈弦滑。患者4天前于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院行病理檢查(見(jiàn)圖2),病理診斷描述：大部分松解性水皰位于表皮基底層上,皰內(nèi)可見(jiàn)較多的棘層松解細(xì)胞。直接免疫熒光：表皮細(xì)胞間IgG(+),Ig A(-),C3(±)。病理診斷結(jié)果：符合尋常型天皰瘡。中醫(yī)診斷為火赤瘡,證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。治以清熱除濕之法,組方如下：黃芩15 g,赤芍15 g,牡丹皮10g,丹參15g,澤瀉10g,茵陳20g,地骨皮15g,鬼箭羽10g,白花蛇舌草15g,土茯苓20g,茜草10g,車前草10 g,郁金10g,珍珠母20g,瓜蔞20g,野菊花15g,佛手10g,甘草10g。7劑,1劑/d,水煎服,早晚飯后半小時(shí)溫服。外涂尤卓爾、黃連膏(院內(nèi)制劑)于患處,間隔3～4 h交替使用,一日各1～2次。忌食羊肉、酒、辣椒等辛發(fā)刺激性食物。

2017年11月24日二診,原有水皰干涸,糜爛面成淺褐色斑塊,結(jié)痂漸消,患處瘙癢改善,大便日行2次,舌暗紅苔薄黃。前方去車前草,加石斛15g、玉竹15g、墨旱蓮20g,14劑。尤卓爾、黃連膏同前繼續(xù)外用。

2017年12月8日三診,無(wú)新發(fā)水皰,結(jié)痂漸消,瘙癢改善,大便日行2次,夜寐欠佳。前方去玉竹、墨旱蓮,加前胡10g、生龍骨20g、生薏苡仁20g,14劑。尤卓爾、黃連膏同前繼續(xù)外用。

2017年12月22日四診,額頭、上肢偶起紅色丘疹,無(wú)新發(fā)水皰,頭皮、軀干結(jié)痂基本消退,瘙癢偶反復(fù),大便日行2次,夜寐欠佳,舌紅苔薄黃。前方去前胡,加合歡皮15 g、茅根20 g,14劑。尤卓爾、黃連膏同前繼續(xù)外用。

2018年1月5日五診,新起丘疹漸消,頭皮、軀干、上肢可見(jiàn)指甲大小淡紅斑及褐色斑,結(jié)痂已消,頭皮時(shí)有瘙癢,大便日行1～2次,夜寐欠佳。前方去石斛、茅根、瓜蔞,加生側(cè)柏10g、首烏藤20g、白鮮皮15g、茯苓20g,14劑。尤卓爾、黃連膏同前繼續(xù)外用。

2018年1月19日六診,無(wú)新發(fā)水皰,患處皮色淡紅,色素減退(見(jiàn)圖3),繼服前方鞏固療效。停尤卓爾,黃連膏使用同前。3個(gè)月后隨診,患者無(wú)新發(fā)水皰。

按:患者屬脾失運(yùn)化,水濕內(nèi)停,郁久化熱,濕熱相搏,外發(fā)于皮膚,且患者素來(lái)少言寡語(yǔ),病程半年之久,不免兼夾肝郁。導(dǎo)師以清熱除濕為主,佐以平肝疏肝之法。方中黃芩苦寒清熱燥濕,土茯苓、車前草、澤瀉、茵陳、白花蛇舌草、野菊花清熱解毒利濕,赤芍、丹皮、丹參、茜草、鬼箭羽、地骨皮清熱涼血、活血祛瘀止痛,佐以瓜蔞理氣寬胸、消癰散結(jié),郁金、珍珠母疏肝解郁、平肝潛陽(yáng),佛手疏肝理氣,甘草不僅調(diào)和諸藥,還能清熱解毒。同時(shí)外用尤卓爾消炎止癢減少滲出,黃連膏清熱消腫止痛。二診原有水皰干涸,糜爛面成淺褐色斑塊,大便日行2次,舌暗紅苔薄黃,故去車前草,加石斛、玉竹、墨旱蓮滋陰清熱。三診無(wú)新發(fā)水皰,大便日行2次,夜寐欠佳,故去玉竹、墨旱蓮,加前胡、生龍骨、生薏苡仁健脾、安神、平肝潛陽(yáng)。四診新發(fā)紅色丘疹,大便日行2次,夜寐欠佳,舌紅苔薄黃,故去前胡,加合歡皮、茅根清熱涼血、解郁安神。五診新起丘疹漸消,頭皮時(shí)瘙癢,大便日行1～2次,夜寐欠佳。前方去石斛、茅根、瓜蔞,加白鮮皮、生側(cè)柏、茯苓、首烏藤祛風(fēng)清熱止癢、健脾寧心、養(yǎng)心安神,14劑。尤卓爾、黃連膏同前繼續(xù)外用。六診無(wú)新發(fā)水皰,患處皮色淡紅,色素減退,故繼服前方鞏固療效。

圖1 治療前

圖2 圖像分析報(bào)告

圖3 治療后

2 討論

中醫(yī)認(rèn)為天皰瘡屬 “天皰(泡)瘡”“火赤瘡”的范疇?！锻饪拼蟪伞分杏涊d“天皰瘡者,初起白色燎漿水皰,小如芡實(shí),大如棋子,延及遍身,疼痛難忍”。又如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》火赤瘡記載“初起小如芡實(shí),大如棋子,燎漿水皰,色赤者為火赤瘡；若頂白根赤,名天皰瘡”。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),注重整體觀念,辨證論治,中藥內(nèi)服,輔以藥膏外用,取得顯著療效,為本病的中醫(yī)治療提供了參考。