計(jì)忠偉，劉文龍，茹 彬，萬 權(quán)，蔡文君，李 順

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院疼痛科，浙江 杭州 310014)

圖1 患者女，59歲，晚期胰腺癌，接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺內(nèi)臟大小神經(jīng)毀損術(shù) 橫軸位平掃CT示穿刺針可見緊貼T11椎體后外側(cè)緣(A)，椎體前外側(cè)低劑量對比劑分布(B)

胰腺癌起病隱匿，惡性程度高，超過80%患者確診時(shí)已為晚期[1]，5年生存率不足5%[2]，治療的主要目的是盡量提高患者生存質(zhì)量并延長其生存時(shí)間。研究[3]報(bào)道，超過50%的胰腺癌患者伴有癌性疼痛，晚期患者幾乎均有癌性疼痛[4]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并造成其極大心理負(fù)擔(dān)。目前臨床主要采用WHO制定的“三階梯”止痛療法控制癌性疼痛，但仍有部分患者經(jīng)治療后疼痛控制不理想，或無法耐受藥物造成的不良反應(yīng)。微創(chuàng)介入治療已被證實(shí)可用于控制癌性疼痛[5]，其中腹腔叢神經(jīng)阻滯術(shù)(neurolytic celiac plexus block, NCPB)已在臨床開展數(shù)年，用于治療晚期胰腺癌疼痛，但由于腹腔叢位置較深、分布范圍較廣、易受腫瘤壓迫移位等影響，常導(dǎo)致藥物彌散受限、神經(jīng)毀損不完全[6]。本研究對晚期胰腺癌疼痛患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺內(nèi)臟大小神經(jīng)毀損術(shù)，評價(jià)其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年8月—2018年5月于我院接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺內(nèi)臟大小神經(jīng)毀損術(shù)的晚期胰腺癌疼痛患者30例，男24例，女6例，年齡43～78歲，平均(59.0±9.0)歲；每日均以嗎啡類藥物止痛， 24例治療效果不佳，6例治療后出現(xiàn)惡心、便秘等不能耐受的不良反應(yīng)；其中16例患者接受胰腺癌根治或姑息手術(shù)。排除凝血異常、感染及嚴(yán)重心、肺功能不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚱浼覍賹槿胫委熌康摹⒎椒?、預(yù)期效果及不良反應(yīng)等均知情，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 16層螺旋CT機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。囑患者俯臥于CT檢查床，胸腹下墊枕；開放靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)。在左、右側(cè)胸腰段旁開正中線約3 cm處分別縱向放置金屬定位線；以T11椎體下1/3為中心，確定CT掃描框，連續(xù)掃描內(nèi)臟大小神經(jīng)走行區(qū)，管電壓90 kV，電流150 mA，層厚0.75 mm，層間距0.75 mm；根據(jù)CT圖像選擇最佳穿刺路徑，標(biāo)注穿刺點(diǎn)，測量穿刺角度、進(jìn)針深度及穿刺點(diǎn)距金屬定位線距離。

常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，采用15 cm長穿刺針(22G)于雙側(cè)穿刺點(diǎn)緊貼椎體后外緣(圖1A)分別進(jìn)針。穿刺針到達(dá)左右兩側(cè)靶點(diǎn)后，分別注入含碘對比劑(碘克沙醇，濃度0.32 mg/ml，劑量0.5 ml)及2%利多卡因(0.5 ml)的混合液(圖1B)，觀察對比劑分布情況、患者疼痛程度及有無不良反應(yīng)，在靶點(diǎn)左右兩側(cè)分別緩慢注入95%無水乙醇3.5 ml后退針。術(shù)后觀察30 min，如患者無胸悶、氣促、頑固性低血壓、心律失常等不良反應(yīng)則送返病房，囑其保持俯臥位至少2 h。

1.3 觀察指標(biāo) 采用CTCAE v3.0分級[7]標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者術(shù)中及術(shù)后住院期間氣胸、頑固性低血壓、腹瀉等不良反應(yīng)情況。于術(shù)后1周評價(jià)療效，以疼痛緩解程度為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，疼痛緩解程度即治療后視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)較治療前降低幅度，分為：①臨床治愈，疼痛緩解程度≥75%；②療效顯著，50%<疼痛緩解程度<75%；③有效，25%<疼痛緩解程度≤50%；④無效：疼痛緩解程度≤25%。術(shù)后隨訪3個(gè)月，分別于術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月評估VAS，并記錄嗎啡日用量(將氨酚羥考酮、芬太尼透皮貼用量均換算為嗎啡緩釋片劑量)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。采用方差分析比較不同時(shí)間點(diǎn)間VAS及嗎啡日用量的差異，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對30例患者均順利完成手術(shù)；術(shù)中及術(shù)后住院期間均未發(fā)生氣胸、頑固性低血壓或心律失常，僅6例出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度腹瀉(Ⅰ度為輕度腹瀉、Ⅱ度為中度腹瀉)，對癥處理后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周臨床治愈5例，療效顯著21例，有效4例，疼痛緩解程度>50%者占比達(dá)86.67%(26/30)。

術(shù)后5例失訪，對25例患者完成3個(gè)月隨訪。術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者VAS及嗎啡日用量見表1。兩兩比較顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月VAS(t=7.15、6.38、3.68)及嗎啡日用量(t=10.70、10.03、8.27)均下降(P均<0.05)；術(shù)后3個(gè)月VAS較術(shù)后1周升高(t=-3.14，P<0.01)。

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS及嗎啡日用量(±s，n=25)

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS及嗎啡日用量(±s，n=25)

時(shí)間點(diǎn)VAS嗎啡日用量(mg)術(shù)前7.43±2.86132.00±53.20術(shù)后1周2.83±0.79?24.00±26.60?術(shù)后1個(gè)月3.11±1.00?28.90±35.12?術(shù)后3個(gè)月4.03±1.12?#44.40±35.83?F值20.8149.53P值<0.01<0.01

注：*：與術(shù)前比較，P<0.05；#：與術(shù)后1周比較，P<0.01

3 討論

癌性疼痛是晚期胰腺癌的主要臨床表現(xiàn)，腫瘤進(jìn)展可導(dǎo)致胰腺被膜緊張，累及神經(jīng)周圍間隙，引發(fā)神經(jīng)水腫，腫瘤持續(xù)生長超出胰腺界限后可直接侵犯腹膜或壓迫內(nèi)臟神經(jīng)，刺激感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生頑固性疼痛[8]。內(nèi)臟感覺神經(jīng)元(同軀體感覺神經(jīng)元)的胞體位于脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其周圍突隨交感神經(jīng)分布于內(nèi)臟器官，中樞突隨交感神經(jīng)進(jìn)入脊髓、止于灰質(zhì)后角。分布于肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)性器官及結(jié)腸脾曲以上消化道的內(nèi)臟神經(jīng)感覺纖維可伴行內(nèi)臟大小神經(jīng)延伸至脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)。內(nèi)臟大神經(jīng)由穿過第6～9胸交感干神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維組成，向前下方行走匯成神經(jīng)干，并沿椎體前側(cè)方斜行向下，穿過膈腳，終于腹腔神經(jīng)節(jié)；內(nèi)臟小神經(jīng)由穿過第10～12胸交感干神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維組成，同樣下行穿過膈腳后進(jìn)入腹腔。

神經(jīng)毀損治療成功的關(guān)鍵在于靶點(diǎn)定位及毀損藥物擴(kuò)散范圍。高濃度無水乙醇是常用的神經(jīng)毀損藥物，可使脂蛋白和黏蛋白變性進(jìn)而破壞神經(jīng)纖維，阻斷痛覺傳導(dǎo)通路[9]。本研究采用CT引導(dǎo)下神經(jīng)毀損術(shù)治療晚期胰腺癌疼痛。內(nèi)臟大小神經(jīng)走行位置恒定且表淺，遠(yuǎn)離腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等重要血管，不易導(dǎo)致氣胸及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；且膈腳后空間局限，在此間隙內(nèi)注入神經(jīng)毀損藥物不至于過度擴(kuò)散，藥物在其內(nèi)可與內(nèi)臟大小神經(jīng)充分接觸，使得神經(jīng)毀損更為徹底，臨床療效及安全性更佳[10]。本研究取T11椎體下1/3處(內(nèi)臟大小神經(jīng)從此處走行,解剖結(jié)構(gòu)恒定)為穿刺點(diǎn)，無需考慮腹腔入路時(shí)可能引起的腫瘤浸潤腹腔、大量腹腔積液等因素影響，有助于提高手術(shù)安全性及可操作性，并有利于縮短手術(shù)時(shí)間。穿刺時(shí)應(yīng)根據(jù)CT圖像調(diào)整進(jìn)針角度與深度。如壁層胸膜與椎體貼合緊密，向靶點(diǎn)進(jìn)針前可經(jīng)穿刺針向胸膜內(nèi)注入少量無菌空氣，以擴(kuò)張胸膜與椎體間隙,使胸膜與椎體分開，而后緩慢進(jìn)針至椎體前外側(cè)緣；切忌貿(mào)然進(jìn)針，以免損傷胸膜造成氣胸。此外，本研究CT掃描層厚僅為 0.75 mm，可辨別針尖的微小差距，使穿刺定位的精確度及安全性顯著提高；術(shù)中還可通過降低CT掃描管電壓、縮小掃描范圍等降低輻射劑量。

本組無水乙醇用量僅為每側(cè)3.5 ml，有利于避免藥物容量過大造成的過度彌散及過度毀損交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)，患者術(shù)中及術(shù)后住院期間均未發(fā)生氣胸、頑固性低血壓、心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外，晚期胰腺癌患者大多伴有惡病質(zhì)，乙醇代謝能力弱，減少無水乙醇劑量還可顯著降低患者醉酒狀況的發(fā)生率。既往研究[11]報(bào)道，無水乙醇注射劑量為每側(cè)5 ml行內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯術(shù)后，患者常出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉。本研究中，僅6例患者術(shù)后出現(xiàn)輕、中度腹瀉，且經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周疼痛緩解程度>50%的患者比例達(dá)86.67%(26/30)；患者術(shù)后VAS和嗎啡日用量均較術(shù)前顯著降低，術(shù)后3個(gè)月VAS較術(shù)后1周升高，可能與胰腺癌病情進(jìn)展及毀損的痛覺神經(jīng)纖維再生有關(guān)[12]。

本研究的不足：樣本量較少，對于經(jīng)皮穿刺胸腔入路無水乙醇的最佳容量及濃度需進(jìn)一步研究；藥物擴(kuò)散情況與不良反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的關(guān)系有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺內(nèi)臟大小神經(jīng)毀損術(shù)可作為治療晚期胰腺癌疼痛的有效方法，且安全性較高。