曾 健，陳 杭，羅和川，楊 全

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院放射科，重慶 402160)

對急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者給予再灌注治療，可搶救病變心肌、減少梗死面積[1]，但血運重建可能引起缺血再灌注損傷，導致微血管阻塞(microvascular obstruction， MVO)和心肌內出血(intramyocaedial hemorrhage， IMH)，增加主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events， MACE)發(fā)生率[2-4]。心臟MR(cardiac MR， CMR)具有多參數、多序列成像優(yōu)勢，可無創(chuàng)評估AMI再灌注后心肌水腫、梗死面積及心肌功能等[5-6]，其中延遲增強反轉恢復序列掃描可診斷晚期MVO[7-8]，T2W和T2*W序列可發(fā)現IMH[9-11]。本研究通過Meta分析方法系統(tǒng)評價CMR檢出MVO、IMH對預測AMI再灌注患者MACE風險的價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 中文文獻檢索中國知網、維普和萬方數據庫，英文文獻檢索PubMed、Embase、Web of Science數據庫，檢索時間均為自建庫至2018年10月。中文檢索詞為“微血管阻塞”“心肌內出血”“磁共振”“心肌梗死”；英文檢索詞為“microvascular obstruction”“intramyocardial hemorrhage”“cardiac magnetic resonance”“major adverse cardiovascular events”“myocardial infarction”“reperfusion injury”。采用主題詞+自由詞的檢索方式，同時追溯全部納入文獻的參考文獻。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：①AMI患者，包括ST段抬高型急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction， STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction， NSTEMI)，再灌注后接受CMR檢查，再灌注包括經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)或溶栓治療；②有關AMI再灌注后經CMR診斷為晚期MVO和無晚期MVO患者在隨訪期間是否出現MACE的對照研究；③有關AMI再灌注后經CMR診斷為IMH和無IMH患者在隨訪期間是否出現MACE的對照研究；④MACE包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、腦血管意外、持續(xù)室性心律失常、靶血管血運重建、急性冠脈綜合征及心力衰竭。排除標準：①研究對象為動物；②藥物性試驗；③無法獲取原始數據。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2名醫(yī)師結合Cochrane手冊根據納入及排除標準篩選文獻并提取資料，意見不同時請第3名醫(yī)師參與討論并達成一致。提取資料包括文獻第一作者、發(fā)表年、研究對象的基本特征、CMR、MACE、隨訪時間及NOS評分等。

1.4 文獻質量評價 由2名醫(yī)師分別進行文獻質量評價，如有分歧請第3名醫(yī)師參與協商，共同決定最終結果。采用Newcastle-Ottawa scale(NOS)量表評價文獻質量，質量由低到高分別對應0～9分。NOS評分≥5分認為是高質量研究。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用ReMan 5.3和STATA 15.1統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗分析異質性，I2>50%為異質性明顯，采用隨機效應模型，反之則采用固定效應模型。以隨訪期間出現MACE作為臨床結局，計算AMI再灌注后患者經CMR診斷為晚期MVO與無晚期MVO、IMH與無IMH患者在隨訪期間出現MACE的比值比(odd ratio，OR)及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用STATA 15.1軟件繪制漏斗圖，并以Begger's檢驗和Egger's檢驗評價文獻發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索及數據提取 檢索數據庫后獲得657篇相關文獻，依據納入及排除標準篩選后最終納入11篇文獻[12-22]。其中9篇[12-14,16,18-22]涉及關于CMR診斷AMI再灌注后晚期MVO，1 872例患者中CMR共檢出晚期MVO 1 028例，隨訪期間發(fā)生MACE 216例；非晚期MVO 844例，隨訪期間發(fā)生MACE 61例。4篇[12,15-17]涉及CMR診斷AMI再灌注后IMH，1 017例患者中CMR檢出IMH 295例，隨訪期間發(fā)生MACE 57例；非IMH 722例，隨訪期間發(fā)生MACE 60例。納入文獻基本特征和質量評價得分見表1。

2.2 Meta分析結果 AMI再灌注患者經CMR診斷為晚期MVO與非晚期MVO(I2=43%，P=0.08)和診斷為IMH與非IMH(I2=44%，P=0.15)在隨訪期間出現MACE的研究間異質性均不明顯，故均采用固定效應模型。CMR檢出晚期MVO對預測MACE發(fā)生的OR為4.04[95%CI(2.95,5.55)，Z=8.65，P<0.001]；CMR檢出IMH對預測MACE發(fā)生的OR為2.66[95%CI(1.78,3.96)，Z=4.79，P<0.001]；見圖1、2。

2.3 發(fā)表偏倚 晚期MVO對發(fā)生MACE預測價值漏斗圖的Begg's檢驗P=1.000，Egger's檢驗P=0.714,無發(fā)表偏倚；IMH對發(fā)生MACE預測價值漏斗圖的Begg's檢驗P=0.308，Egger's檢驗P=0.132，無發(fā)表偏倚。見圖3、4。

注：AMI：STEMI+NSTEMI；LVEF：左心室射血分數；LGE：延遲釓增強；年齡、LVEF數據為均值或±s；—：未提及；*：平均值；#：中位數

圖1 晚期MVO對MACE預測價值的森林圖

圖2 IMH對MACE預測價值的森林圖

圖3 晚期MVO對發(fā)生MACE預測價值的漏斗圖 Begg's檢驗P=1.000，Egger's檢驗P=0.714 圖4 IMH對發(fā)生MACE預測價值的漏斗圖 Begg's檢驗P=0.308，Egger's檢驗P=0.132

3 討論

MVO和IMH是AMI再灌注后常見的并發(fā)癥。AMI再灌注后致細胞毒性因子突然釋放促進血管收縮，且動脈粥樣硬化碎片導致遠端微血管栓塞，中性粒細胞、紅細胞、血小板通過受阻血管引發(fā)MVO[23-24]。心肌缺氧破壞血管內皮屏障及微血管，導致再灌注時血細胞外滲，引起IMH[25]。AMI再灌注患者發(fā)生MVO和IMH常提示不良預后。

CMR是目前診斷MVO、IMH的常用方法[26-27]。心外膜再灌注后1周內通過觀察LGE圖像是否存在“無復流”可判斷MVO，還可評估梗死面積、左心室功能和形態(tài)學變化[20]。因紅細胞內的氧合血紅蛋白降解產物為順磁性物質，可致T2值縮短，在圖像上顯示為低信號，故目前常用T2W和T2*W序列診斷IMH[26-27]。

晚期MVO的影像學診斷標準為給予對比劑后10 min延遲釓增強圖像上出現低信號梗死灶[7]。de Waha等[18]報道，經CMR診斷的晚期MVO是STEMI患者的獨立預后因子。Cochet等[20]對AMI患者于PCI術后1周內行CMR檢查，并隨訪1年，結果顯示早期MVO和晚期MVO均為隨訪期間發(fā)生MACE的預測因子，且晚期MVO評估預后的效能更優(yōu)。Kandler等[9]發(fā)現T2*W序列掃描可鑒別診斷STEMI再灌注后IMH與MVO。Reinstadler等[12]研究表明，STEMI患者發(fā)生MVO、IMH均與其隨訪12個月內發(fā)生MACE有關，且MACE與IMH的關系較其與MVO更密切，IMH可為評估患者預后提供更多信息。

本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價CMR檢出MVO、IMH對預測AMI再灌注患者隨訪期間發(fā)生MACE的價值，結果顯示，AMI再灌注患者經CMR檢出存在晚期MVO者相對于無MVO者更易發(fā)生MACE[OR為4.04，95%CI(2.95,5.55)，Z=8.65，P<0.001]，存在IMH者較無IMH者更易發(fā)生MACE[OR為2.66，95%CI(1.78,3.96)，Z=4.79，P<0.001]；提示AMI再灌注患者經CMR發(fā)現存在晚期MVO和IMH對其預后具有良好的預測價值。

本研究漏斗圖結果顯示，CMR檢出晚期MVO(9篇)和IMH(4篇)對AMI再灌注患者隨訪期間發(fā)生MACE預測價值的文獻均無發(fā)表偏倚，但發(fā)表偏倚評估一般納入10個以上文獻才較為準確，故本研究納入文獻可能存在一定發(fā)表偏倚，可能原因如下：①最終納入研究的文獻數較少；②納入研究采用的MR序列、檢查時間不一致；③隨訪時間不統(tǒng)一，隨訪較短時間內部分患者可能尚未出現MACE；④僅納入中英文文獻，未檢索其他語種文獻，可能存在檢索偏倚。

綜上所述，CMR檢出晚期MVO和IMH可用于預測AMI再灌注患者隨訪期間發(fā)生MACE。