李忠南，張 強(qiáng)，馬英杰，張秋楠，李石祥，于 濤

(葫蘆島市中心醫(yī)院放射介入科，遼寧 葫蘆島 125001)

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在男性惡性腫瘤中發(fā)病率居第3位，在女性中則居第2位。2012年，全球約有140萬新發(fā)結(jié)直腸癌患者，約69.39萬例患者因結(jié)直腸癌死亡[1]。腸梗阻為進(jìn)展期結(jié)直腸癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，8%～13%患者可出現(xiàn)癌性腸梗阻[2-3]。對此類患者，傳統(tǒng)的急診剖腹探查、結(jié)腸造瘺術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高[4-5]。應(yīng)用自膨式金屬支架可有效緩解癌性腸梗阻引起的臨床癥狀，并將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，有利于提高Ⅰ期吻合率、降低死亡率，也可作為晚期結(jié)直腸癌惡性梗阻的姑息性治療方法[6-8]。本研究探討內(nèi)鏡聯(lián)合透視下自膨式金屬支架植入術(shù)治療急性左半結(jié)直腸癌性梗阻的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月—2018年4月于我院接受內(nèi)鏡聯(lián)合透視下自膨式金屬支架植入術(shù)的49例急性左半結(jié)直腸癌性梗阻患者的臨床資料，男23例，女26例，年齡45～87歲，平均(70.2±11.5)歲；28例梗阻時間≥48 h，21例梗阻時間<48 h；梗阻部位位于乙狀結(jié)腸20例，直腸上段16例，降結(jié)腸11例，結(jié)腸脾曲2例。結(jié)直腸癌腫瘤臨床分期為Ⅱ期12例，Ⅲ期24例，Ⅳ期13例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 包括：①一般指標(biāo)評估、常規(guī)臨床及實驗室檢查，主要為營養(yǎng)狀態(tài)評估、腸鳴音檢查、血常規(guī)、肝腎功能、凝血及心肺功能檢查；②全腹CT檢查，以明確梗阻部位、觀察腸管狹窄及腸壁腫脹情況，并評估周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況等；③腸梗阻確診后常規(guī)禁食、禁水、行胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂；④術(shù)前2 h以1 000～2 500 ml生理鹽水反復(fù)低壓灌腸。

1.2.2 治療方法 采用Olympus OL-C527型腸鏡行常規(guī)纖維結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)梗阻部位后，于其旁正常組織放置鈦夾作為標(biāo)記，通過鉗道將0.035 in斑馬導(dǎo)絲(450 cm)經(jīng)狹窄部位送入上端管腔，固定導(dǎo)絲。采用Philips Allura Xper FD20 X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)支架植入，于透視下沿導(dǎo)絲引入6F雙腔造影導(dǎo)管，造影明確狹窄段長度。采用MTN-CG-S(Micro-Tech公司)或BP(Bona公司)自膨式非覆膜金屬支架，對梗阻部位距肛門>20 cm者植入直徑26 mm的支架，距離≤20 cm者植入直徑28 mm的支架。對乙狀結(jié)腸、直腸上段梗阻患者，沿斑馬導(dǎo)絲送入支架推送系統(tǒng)；對降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲梗阻患者，將斑馬導(dǎo)絲替換為Amplatz導(dǎo)絲(長度300 cm)以提高支撐力，沿Amplatz導(dǎo)絲送入支架推送系統(tǒng)。以鈦夾標(biāo)記處為梗阻近端，遵循“邊拉邊放”原則釋放支架，支架兩端距離狹窄部位各應(yīng)>2 cm。對直腸上段梗阻患者，使支架下緣盡量貼近結(jié)直腸癌腫瘤下緣，為進(jìn)一步行保肛手術(shù)做準(zhǔn)備，同時盡可能避免直腸刺激癥狀。釋放支架后退出推送系統(tǒng)，造影顯示支架通暢、透視下多角度觀察支架膨脹良好后結(jié)束治療。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后持續(xù)監(jiān)測患者生命體征6 h，注意保持其體液總量平衡，積極補(bǔ)液，防止低血容量休克、腎前性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂等。如患者術(shù)后24 h內(nèi)未排便，且梗阻癥狀無明顯改善，應(yīng)立即行急診手術(shù)；如出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛，腹部查體發(fā)現(xiàn)壓痛、反跳痛及肌緊張，應(yīng)立即行急診CT檢查，明確是否存在消化道穿孔。對術(shù)后梗阻癥狀明顯改善者，可于次日拔除胃腸減壓管，囑其拔管次日可進(jìn)食流食。術(shù)后第3天常規(guī)復(fù)查立位腹平片，觀察腸管擴(kuò)張情況及支架的位置與膨脹情況。

2 結(jié)果

49例中，48例成功完成內(nèi)鏡聯(lián)合透視下自膨式金屬支架植入術(shù)(圖1)，技術(shù)成功率為97.96%(48/49)。術(shù)中30例采用MTN-CG-S(Micro-Tech公司)支架、18例采用BP(Bona公司)支架；29例支架直徑為26 cm，19例支架直徑為28 cm。1例結(jié)腸脾曲完全梗阻患者，術(shù)前CT顯示狹窄段長度約5 cm，術(shù)中多次嘗試導(dǎo)絲仍無法通過狹窄段，無法植入支架，轉(zhuǎn)為外科急診手術(shù)。

48例成功植入支架患者中，1例術(shù)后24 h內(nèi)未排便，且腸鳴音減弱，考慮腸道處于麻痹狀態(tài)，梗阻癥狀未獲改善，轉(zhuǎn)為外科急診手術(shù)，自其出現(xiàn)腸梗阻癥狀至接受支架植入治療的時間間隔為7天；余47例術(shù)后梗阻癥狀明顯改善。

1例支架植入術(shù)后1天突發(fā)腹痛，伴腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，急診CT診斷為腸穿孔而行外科急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔并非原梗阻部位而見于其近端結(jié)腸，經(jīng)積極治療后患者病情好轉(zhuǎn)。2例支架脫落，1例為乙狀結(jié)腸梗阻，另1例為直腸上段梗阻，支架分別于術(shù)后第7天、第5天經(jīng)肛門排出。5例術(shù)后24 h內(nèi)便中帶少量鮮血，經(jīng)止血藥物治療后均好轉(zhuǎn)。

植入支架解除腸梗阻后，21例患者擇期接受結(jié)直腸癌根治術(shù)，與支架植入術(shù)間隔時間為5～21天，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)12例、腹腔鏡下手術(shù)9例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)梗阻部位腸壁無明顯水腫，Ⅰ期手術(shù)成功率100%(21/21)；26例接受姑息性治療。

圖1 患者女，65歲，腹痛、腹脹4天，加重伴停止排氣、排便1天 A.腹部CT示降結(jié)腸局部管壁增厚，管腔狹窄(白箭)，近端結(jié)腸明顯擴(kuò)張積氣(黑箭)； B、C.自膨式金屬支架植入術(shù)中，經(jīng)導(dǎo)管造影明確顯示狹窄段腸管(B)，支架定位于狹窄段且兩端距狹窄部位均>2 cm(C)； D、E.自膨式金屬支架植入后，經(jīng)導(dǎo)管造影顯示支架通暢(D)且位置良好(E)； F.自膨式金屬支架植入術(shù)后第3天立位腹平片示支架膨脹

3 討論

低位急性結(jié)直腸梗阻是外科常見急腹癥，屬于閉襻性腸梗阻，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、結(jié)腸壞死、穿孔和感染性休克。對由惡性腫瘤引起的腸梗阻，傳統(tǒng)外科急診手術(shù)方式為Ⅰ期結(jié)腸造瘺(或加行腫瘤切除，即Hartmann術(shù))、Ⅱ期還納瘺口。對晚期無法切除的結(jié)直腸癌，治療腸梗阻時結(jié)腸造瘺為永久性造瘺，但此類患者急診外科手術(shù)死亡率高達(dá)15%～20%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率同樣高達(dá)15%～20%[6]。與急診外科手術(shù)相比，支架植入術(shù)可在改善腸梗阻癥狀的同時有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。對原發(fā)腫瘤可手術(shù)切除的結(jié)直腸癌患者，植入支架可將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，并改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，緩解腸壁水腫，從而為擇期手術(shù)進(jìn)行充分準(zhǔn)備，提高Ⅰ期手術(shù)腸管吻合成功率；對無法手術(shù)切除原發(fā)病灶的患者，通過支架植入可避免結(jié)腸造瘺，更早進(jìn)行化療。

自1991年Dohmoto[9]將金屬支架用于治療直腸梗阻以來，金屬支架逐漸成為臨床治療結(jié)直腸惡性梗阻的常規(guī)方法之一。單純內(nèi)鏡下結(jié)腸支架植入術(shù)中無法觀察梗阻遠(yuǎn)端腸管情況及狹窄段長度；經(jīng)腸鏡活組織檢查孔引入斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段時易造成腸穿孔，手術(shù)風(fēng)險高；而單純透視下植入支架雖然可觀察狹窄段長度、提高操作安全性，但手術(shù)時間長、曝光劑量大，且因無法直視梗阻腸管的狹窄口，使得導(dǎo)絲通過狹窄段的成功率偏低。內(nèi)鏡聯(lián)合透視下自膨式金屬支架植入術(shù)可通過內(nèi)鏡檢查快速定位梗阻部位，為組織病理檢查取材，同時利用鈦夾標(biāo)記梗阻近端，結(jié)合透視檢查，可在直視及透視雙重引導(dǎo)下經(jīng)內(nèi)鏡側(cè)孔送入導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲盲目進(jìn)入，從而降低導(dǎo)絲穿出腸壁的風(fēng)險，提高導(dǎo)絲通過狹窄段的成功率。本組支架植入的技術(shù)成功率為97.96%(48/49)。使導(dǎo)絲順利通過狹窄段是結(jié)直腸支架植入的關(guān)鍵，其要點包括：①通過術(shù)前CT檢查明確梗阻部位、狹窄長度以及是環(huán)形病變還是偏側(cè)病變；②內(nèi)鏡下直視觀察狹窄腸管，發(fā)現(xiàn)有糞水流出時為腔隙口，無法發(fā)現(xiàn)腔隙口時，可在鏡頭前端安放透明帽，以協(xié)助盡快發(fā)現(xiàn)腔隙口；③可使用導(dǎo)絲“成袢”技術(shù)，以便導(dǎo)絲順利通過狹窄段。

支架植入方式可分為經(jīng)內(nèi)鏡鉗道和非鉗道2種[10]。本研究采用非鉗道方式，可不受內(nèi)鏡設(shè)備的限制而植入較大直徑的支架。Sebastian等[11]的Meta分析結(jié)果顯示，植入結(jié)直腸支架的技術(shù)成功率和臨床成功率分別75%～100%和84%～100%。Lee等[12]報道，于左半結(jié)腸與直腸植入支架的技術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(92.1% vs 85.4%，P>0.05)。本組支架植入的技術(shù)成功率達(dá)97.96%(48/49)，且48例成功植入支架的患者中，術(shù)后47例梗阻癥狀明顯改善。

支架植入術(shù)的主要并發(fā)癥為腸道穿孔、支架移位、出血、里急后重、大便阻塞、大便失禁以及疼痛，其中穿孔最為嚴(yán)重，需急診外科手術(shù)治療。Datye等[13]分析2 287例患者，發(fā)現(xiàn)植入結(jié)腸支架后穿孔的發(fā)生率為4.9%。本研究中1例穿孔發(fā)生于原梗阻部位近端結(jié)腸，考慮因發(fā)生梗阻距支架植入治療的時間較長，腸壁水腫缺血嚴(yán)重，術(shù)后多次、大量排便，腸道蠕動亢進(jìn)，引發(fā)鄰近腸管出現(xiàn)穿孔。為防止穿孔，支架植入術(shù)中應(yīng)依靠X線檢查協(xié)助判斷導(dǎo)絲走向，方向不確定時避免盲目沿導(dǎo)絲送入支架推送系統(tǒng)。此外，Small等[14]研究報道，血管生成劑貝伐單抗可削弱腸壁，增加支架植入后穿孔的風(fēng)險。本組2例發(fā)生支架脫落，考慮為支架直徑較小所致。

綜上所述，內(nèi)鏡聯(lián)合透視下自膨式金屬支架植入術(shù)可有效解除結(jié)直腸癌所致急性腸梗阻，尤其是對體質(zhì)較差的老年患者，可將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，術(shù)后患者康復(fù)快，且并發(fā)癥少。