韋柳炎

[摘要]目的比較經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化吸氧與無(wú)創(chuàng)輔助通氣在心臟術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭患者中的治療效果。方法48例心臟術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭患者按治療方式不同分為經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化吸氧組（heated and humidified high flow nasal cannula therapy，HHHFNC）30例和無(wú)創(chuàng)壓力支持通氣組（noninvasive mechanical ventilation，NIPSV）18例。觀察治療后24小時(shí)患者血?dú)庋醴謮?、二氧化碳分壓、呼吸頻率;通氣舒適度，耐受性;需有創(chuàng)輔助通氣情況。結(jié)果治療后24小時(shí)兩組間血?dú)庋醴謮?，二氧化碳分壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。NIPSV組治療后呼吸頻率控制稍好于HHHFNC組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HHHFNC組治療舒適度、耐受性均明顯好于NIPSV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者氣管插管率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論體外循環(huán)心臟術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭患者應(yīng)用經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量濕化吸氧能有效改善患者氧分壓，并有良好的舒適度、耐受性，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量濕化吸氧;體外循環(huán);無(wú)創(chuàng)壓力支持通氣;Ⅰ型呼吸衰竭

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2019）01-0071-03

Ⅰ型呼吸衰竭是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者拔除氣管插管后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)需再次氣管插管機(jī)械輔助通氣治療。無(wú)創(chuàng)正壓輔助通氣通過(guò)面罩進(jìn)行輔助通氣，可減少患者自主呼吸做功，同時(shí)增加氧氣及二氧化碳交換，是臨床常用的治療呼吸衰竭的措施[1]。經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫加濕高流量吸氧（HHHFNC）產(chǎn)生的經(jīng)鼻高速加濕氣流可在呼吸道產(chǎn)生平均2.7cmH2O的壓力，起到類(lèi)似呼氣末正壓通氣的效果，并可減少呼吸道解剖學(xué)死腔，提高患者氧合量，減輕呼吸費(fèi)力程度[2]。目前HHHFNC已成為治療呼吸衰竭的重要手段[3]，并取得了良好的效果。但HHHFNC是否適用于體外循環(huán)心臟術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭的患者國(guó)內(nèi)此類(lèi)報(bào)道較少。本研究通過(guò)比較HHHFNC與無(wú)創(chuàng)輔助通氣在心臟術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭患者中的治療效果，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料：回顧分析2012年1月至2017年10月在我院行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后拔除氣管插管后出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭的患者共48例。其中男36例，女12例;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）27例，心臟瓣膜置換術(shù)21例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧流量>10L/min且持續(xù)20分鐘以上，氧合指數(shù)<200mmHg。（2）血?dú)舛趸挤謮骸?5mmHg。（3）鼻導(dǎo)管吸氧情況下呼吸頻率>30次/分。（4）床邊X線(xiàn)胸片提示心臟術(shù)后兩肺滲出性改變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在嚴(yán)重肺氣腫或慢性呼吸衰竭者。（2）血?dú)舛趸挤謮?45mmHg。（3）病情迫切急需機(jī)械通氣者。所有患者按治療方式不同分為經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化吸氧組（HHHFNC）30例和無(wú)創(chuàng)壓力支持通氣組（NIPSV）18例。兩組患者在術(shù)前非吸氧狀態(tài)下氧分壓、年齡、性別、疾病種類(lèi)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2方法：HHHFNC組設(shè)置吸入氧濃度為50%，氧流量為50L/min。NIPSV組患者經(jīng)口鼻面罩通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)供氧，設(shè)為壓力控制通氣模式（PSV），設(shè)潮氣量為8～10ml/kg，呼氣末正壓通氣壓力為5cmH20，吸入氧濃度50%。

1.3觀察指標(biāo)：開(kāi)始治療后24小時(shí)患者血?dú)夥治鲅醴謮?、呼吸頻率;詢(xún)問(wèn)患者通氣舒適度、耐受性;需有創(chuàng)輔助通氣情況。評(píng)價(jià)通氣舒適度采用打分制：1分代表舒適度最好，5分代表舒適度最差，在1～5分間打分[4]。通氣耐受性打分：1分為患者對(duì)氧療儀器很滿(mǎn)意并積極配合治療;2分為患者對(duì)氧療儀器比較滿(mǎn)意且仍能配合治療;3分為患者勉強(qiáng)配合治療但要求摘除儀器;4分為患者不能長(zhǎng)期耐受氧療儀器且多次主動(dòng)摘除儀器;5分為患者完全拒絕使用此氧療儀器，打分在1～5分之間[4]。若患者治療后出現(xiàn)氧飽和度持續(xù)下降、痰多無(wú)力咳嗽、呼吸急促、血?dú)舛趸汲掷m(xù)上升或意識(shí)障礙，則需要改行有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0版軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者治療前血?dú)庋醴謮翰町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后24小時(shí)兩組間血?dú)庋醴謮罕容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)治療前后氧分壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。NIPSV組治療后呼吸頻率控制稍好于HHHFNC組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HHHFNC組治療舒適度、耐受性均明顯好于NIPSV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者最終氣管插管率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3討論

體外循環(huán)心臟手術(shù)后呼吸功能不全臨床較為常見(jiàn)，除了術(shù)前基礎(chǔ)肺部疾病，左心功能不全及肥胖、高齡等因素之外，術(shù)中胸骨劈開(kāi)，手術(shù)創(chuàng)傷及縱膈胸膜破裂也可導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛，胸廓活動(dòng)受限，咳嗽、排痰無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺不張，胸腔積液、肺部感染等，導(dǎo)致患者呼吸功能不全。除此以外，體外循環(huán)的損害是導(dǎo)致心臟術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸功能衰竭的重要因素。Asimakopoulos等[5]認(rèn)為體外循環(huán)是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體外循環(huán)可引起包括補(bǔ)體、白細(xì)胞、分泌細(xì)胞因子、氧自由基、蛋白酶的內(nèi)皮細(xì)胞等全身炎癥反應(yīng)的激活，體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致主要臟器功能不全甚至臟器功能衰竭。Julie等[6]認(rèn)為體外循環(huán)后肺部并發(fā)癥是常見(jiàn)的，從短暫性血氧過(guò)低到急性呼吸窘迫綜合征;肺部并發(fā)癥與全身炎癥反應(yīng)，缺血再灌注損傷以及體外循環(huán)釋放的氧自由基有關(guān);肺不張、大量輸血、高齡、心力衰竭、急診手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)可能增加心臟術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)性。因此心臟術(shù)后即使脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)拔除氣管插管后，患者往往仍需持續(xù)氧療以預(yù)防機(jī)體缺氧。

心臟術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸功能不全甚至Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)，臨床常用文丘里面罩給氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)供氧，但前者氧流量有限，對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭患者常用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，其正壓通氣技術(shù)可減少肺毛細(xì)血管滲出，增加肺泡彌散功能，提高血氧分壓，并有效減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，使部分患者免于有創(chuàng)氣管插管。但無(wú)創(chuàng)呼吸裝置常采用口鼻面罩或全面罩方式，給患者面部帶來(lái)壓迫感，舒適性較差，部分患者甚至無(wú)法耐受。

經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量持續(xù)吸氧通過(guò)其恒定加溫濕化功能可增加肺部順應(yīng)性，有效減少氣流阻力，促進(jìn)肺泡復(fù)張，并減少黏膜損傷，增加氧療舒適度[7]。目前高流量吸氧已廣泛應(yīng)用于新生兒缺氧的治療，在成人呼吸衰竭治療中也顯示出良好的療效。在心胸外科領(lǐng)域，Parke等[8]將340名心臟術(shù)后患者隨機(jī)分為鼻導(dǎo)管高流量組（45L/min）和傳統(tǒng)吸氧組，氧療自氣管插管拔除后開(kāi)始至拔管后2天，研究表明，兩組患者拔管后2天兩組氧分壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但高流量組在任何時(shí)候需要加強(qiáng)呼吸支持的比例（27.8%）明顯低于傳統(tǒng)吸氧組（45%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。本文高流量吸氧與傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)供氧應(yīng)用于體外循環(huán)心臟術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭的患者，發(fā)現(xiàn)兩者在改善患者氧合方面效果相仿，但高流量吸氧可明顯增加氧療的舒適度及耐受性，更易為患者所接受。傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)供氧的患者每次咳嗽，排痰甚至進(jìn)食時(shí)均要取下面罩并脫離呼吸機(jī)，有導(dǎo)致患者低氧的風(fēng)險(xiǎn)。顯然經(jīng)高流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧患者術(shù)后咳嗽，排痰更為簡(jiǎn)便，且不影響經(jīng)口進(jìn)食以及床上活動(dòng)，其不經(jīng)過(guò)口腔供氧的方式也減少了發(fā)生誤吸及痰堵的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，高流量吸氧所能提供的氣道正壓有限，且在減輕呼吸衰竭患者呼吸肌疲勞方面可能并不能完全代替無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化吸氧在體外循環(huán)心臟術(shù)后呼吸衰竭患者治療中的效果不亞于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，可改善患者呼吸狀況，降低再插管率，且臨床應(yīng)用更加舒適、方便。但本研究納入的病例樣本數(shù)量較少，可能存在偏倚，尚需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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