李東風

【摘要】 目的：評估微創(chuàng)經椎間孔椎體間融合術（minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）用于早期治療腰椎間盤突出癥和退行性椎管狹窄癥的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年6月-2018年6月收治的24例腰椎間盤突出癥和退行性腰椎管狹窄癥患者，患者均接受MIS-TLIF結合單側方法進入行雙側減壓，記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、并發(fā)癥等。觀察手術前后影像學變化、疼痛VAS評分、JOA評分和ODI評分。在最后一次隨訪中使用MacNab標準評估臨床療效。結果：所有患者均手術成功，無硬脊膜撕裂、神經根損傷等并發(fā)癥。手術時間為（127.5±20.5）min，術中出血量為（247.7±40.7）ml，術后住院時間為（10.8±4.5）d。術后3 d及末次隨訪時患者VAS評分、ODI評分均低于術前，JOA評分均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。末次隨訪時優(yōu)18例，良5例，可1例，優(yōu)良率為95.83%（23/24）。結論：微創(chuàng)經椎間孔椎體間融合術治療腰椎間盤突出癥和退行性椎管狹窄癥是令人滿意的。長期療效需要進一步跟進。

【關鍵詞】 微創(chuàng)經椎間孔椎體間融合術 退變性腰椎管狹窄 腰椎退變性疾病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）29-00-03

[Abstract] Objective： To evaluate the early efficacy of minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） in the treatment of lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis. Method： From June 2017 to June 2018， 24 patients with lumbar disc herniation and degenerative lumbar spinal stenosis in our department were treated with MIS-TLIF combined with bilateraldecompression through unilateral approach. The operation time， intraoperative bleeding volume， hospital stay and complications were recorded. The imaging changes， pain VAS scores， JOA scores， and ODI scores before and after surgery were observed. The clinical efficacy was assessed using the MacNab standard in the last follow-up. Result： All patients successfully completed the operation without any complications such as dural tear and nerve root injury. The operation time was （127.5±20.5） minutes， the amount of bleeding during the operation was （247.7±40.7） ml， and the hospital stay was （10.8±4.5） days after the operation. The VAS score and ODI of lumbago and leg pain at 3 days after operation and at the last follow-up were significantly improved compared with those before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At the last follow-up， 18 cases were excellent， 5 cases were good and 1 case was fair. The excellent and good rate was 95.83% （23/24）. Conclusion： Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis is satisfactory in the early stage， and the long-term effect needs further follow-up observation.

[Key words] Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion Degenerative lumbar spinal stenosis Lumbar degenerative diseases

First-authors address： Xuzhou Mercy Hospital， Xuzhou 221000， China

腰椎間盤突出癥和退行性椎管狹窄是導致腰痛的常見疾病。雖然經典的全椎板切除術具有足夠的減壓作用，但它對脊柱的后部結構有很大的損害。因此，在完全減壓的同時保持脊柱的生物力學穩(wěn)定性的微創(chuàng)減壓手術越來越受到國內外脊柱外科醫(yī)生的重視。Foley等提出了微創(chuàng)經椎間孔椎體間融合術（MIS-TLIF）的概念，逐漸被大家所接受[1]。近年來，MIS-TLIF技術已經被認為是腰椎退變性疾病治療的有效方法，且獲得了良好的臨床結果，與傳統(tǒng)的開放手術相比，MIS-TLIF具有損傷小，出血少，術后恢復快的優(yōu)點[2]。因此本研究通過回顧性研究筆者所在科室2017年6月-2018年6月收治的24例手術患者，評價其臨床療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2017年6月-2018年6月收治的24例腰椎間盤突出癥和退行性腰椎管狹窄癥患者。納入標準：（1）保守治療無效，腰背部和腰骶部疼痛合并下肢放射性疼痛，下肢麻木和感覺喪失，無力，伴有或不伴有間歇性跛行;（2）影像學表現為單節(jié)段腰椎管狹窄癥，伴有或不伴有腰椎不穩(wěn)，腰椎小關節(jié)增生、凝固，黃韌帶肥大、鈣化等引起椎間隙的側狹窄或中央狹窄。排除標準：（1）既往有脊柱手術史或脊柱外傷史;（2）雙側椎間盤突出需要雙側椎間盤切除術;（3）峽部腰椎滑脫伴雙側神經根損傷癥狀，需雙側充分減壓;（4）有嚴重的骨質疏松及畸形。男11例，女13例，年齡42～62歲，平均（53.82±7.9）歲;病程9～18個月，平均（13.0±3.2）個月。病變節(jié)段：L3～4 2例，L4～5 15例，L5～S1 9例，其中4例患者有2個節(jié)段手術治療。

1.2 方法

采用全身麻醉，麻醉滿意后，將患者置于俯臥位，并在C臂機的透視下確定椎間隙，并在皮膚表面劃線標記。術中在標記處做長約3.0 cm的切口，在對側椎弓根外側線做長約1.0 cm的切口，切開皮膚及皮下組織，雙極電凝止血并切開筋膜，通過肌間隙入路分離。在C臂透視的輔助下，分別于椎弓根釘入點處開口，置入導針，透視位置良好后置入螺釘。從3.0 cm的切口內安置可擴張通道，切除相應的上下關節(jié)突，切除部分黃韌帶，顯露神經根并向內側牽開，通道內摘除髓核，處理椎間盤及終板。沖洗椎間隙，安裝合適的融合器并植骨，安裝弧形棒，在螺釘之間縱向壓縮后擰緊螺帽。放置引流，沖洗縫合切口。

1.3 術后處理

在術后治療后48 h內常規(guī)進行抗感染，脫水和其他治療。手術后24～48 h取出引流管并進行X線或CT檢查。如果患者能夠耐受，可以在手術后第2～3天穿戴腰圍起床，并引導背部肌肉功能鍛煉。

1.4 觀察指標及療效判定標準

評估記錄患者手術時間、術中出血量和術后引流情況。疼痛視覺模擬評分VAS用于評估患者的疼痛，具體做法在紙上面劃一條10等分橫線，橫線一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，評分越高，疼痛程度越嚴重[3]。采用腰痛ODI評分標準（the Oswestry disability index）進行腰痛評分及腰椎功能評價，每項的6個備選答案中，分值0～5分，代表功能障礙的程度，其中0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯[4]。使用腰椎JOA功能評分從主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限（ADL）和膀胱功能評估腰椎功能，共29分，分數越低，功能障礙越顯著[5]。24例均獲得隨訪，時間9～18個月，在最后一次隨訪中，使用MacNab標準評估術后的臨床效果。優(yōu)：癥狀完全消退，工作和生活得到恢復;良：癥狀輕微，日?；顒邮艿捷p度限制，但工作和生活不受影響;可：癥狀得到緩解，但日?；顒佑邢蓿５墓ぷ骱蜕钍艿接绊?差：治療前后無差別，甚至加重[5]。詳細記錄患者個人資料，密切觀察患者術中及術后相關并發(fā)癥，并分析其原因及預防策略。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

手術時間為（127.5±20.5）min，術中出血量為（247.7±40.7）ml，術后住院時間為（10.8±4.5）d。

2.2 24例患者手術前后VAS、ODI、JOA評分比較

術后3 d及末次隨訪時患者VAS評分、ODI評分均低于術前，JOA評分均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

2.3 臨床療效及并發(fā)癥

末次隨訪時采用MacNab標準評價臨床療效，優(yōu)18例，良5例，可1例，優(yōu)良率為95.83%（23/24）。所有患者均無神經損傷，腦脊液漏及深部感染等并發(fā)癥。除1例發(fā)生淺表切口感染，經換藥及抗生素治療7 d后好轉。在隨訪期間未發(fā)現內固定松動，骨折，移位，下沉沉陷和椎間隙丟失等并發(fā)癥。

2.4 典型病例影像學資料

典型病例：患者55歲，男性，因腰4～5椎間盤突出行MIS-TLIF手術，術后患者癥狀明顯改善，效果良好，手術前后影像學資料見圖1。

3 討論

微創(chuàng)手術是手術的發(fā)展趨勢，也是脊柱手術的發(fā)展趨勢。傳統(tǒng)的開放手術治療腰椎退行性疾病已有60多年的歷史，取得了很好的臨床效果;盡管MIS-TLIF手術僅進行了10多年，但手術結果相當于傳統(tǒng)的開放手術，甚至在某些方面超過了傳統(tǒng)的效果，并且減少并發(fā)癥和減少組織損傷[6-7]。

3.1 MIS-TLIF手術的優(yōu)點

MIS-TLIF通過小切口直接分離肌肉空間，建立可擴展的牽引通道，并建立可擴展和開放的通道。因此對于椎旁軟組織的破壞比較小，同時保留了保留后方韌帶復合體（PLC）結構，最大限度的保護了后路結構的穩(wěn)定性，在常規(guī)手術中，如果要顯示關節(jié)突，則應徹底切除椎旁肌，并應切除棘上韌帶，棘突間韌帶和棘突。對周圍肌肉組織損傷較大。郭鑫等[8]通過研究表示，傳統(tǒng)手術后相關炎性因子，如促炎細胞因子IL-6和IL-8，以及抗炎因子IL-10和IL-1ra的水平顯著高于微創(chuàng)腰椎手術組。開放手術后患者腰背部疼痛明顯，部分患者術后殘留頑固性腰背部疼痛，需要較長時間臥床，增加了圍手術期的并發(fā)癥。在MIS-TILF之后，患者術后疼痛較少，并且可以穿腰圍以提早起床以促進早期愈合。同時，由于術中手術創(chuàng)傷小，術中出血少，住院時間縮短[9]。

對于具有極外側型椎間盤突出的患者，MIS-TLIF具有無可比擬的優(yōu)勢：極外側型椎間盤突出位于椎間孔或椎間孔外，常常對神經根造成壓迫或刺激。MIS-TILF是將可擴張通道置于小關節(jié)和椎間孔等處，可以在沒有過度神經分離和組織切除的情況下移除髓核組織，解除壓迫，并且可以檢測神經出口根和走根根。從而達到良好的減壓效果[10]。

3.2 MIS-TLIF的局限性

盡管MIS-TLIF手術具有許多優(yōu)點，但仍不能完全取代傳統(tǒng)的開放手術。開放式手術可以成分暴露，手術視野清晰，組織結構識別度高，特別是對于剛入門的脊柱外科醫(yī)生來說，更容易理解手術的意義。前者難以操作，顯然不適合初學者。對于MIS-TLIF手術，需要解決的主要問題是對神經根損傷的影響。切除下關節(jié)突時不正確使用骨刀很容易造成神經根損傷。沿著側隱窩到下神經孔，突出的椎間盤將抬起行走的神經根，張力增加，并且讓步空間極小。輕微的暴力即可造成不可逆的損害。其次，當移除上下關節(jié)突并且椎間孔暴露時，很容易對神經根造成損傷。當然這些通過術者的經驗增加，術中仔細操作，均可以避免。

不論是傳統(tǒng)的腰椎手術還是 MIS-TLIF手術都存在硬膜囊撕裂的可能，因 MIS- TLIF手術為小視野下操作，手術操作空間小，局部軟組織識別低[11]，因此容易引起硬膜囊甚至馬尾的撕裂。硬膜囊的硬膜撕裂必然會引起腦脊液漏的問題[12]，但MIS-TLIF引起的腦脊液漏可以忽略不計。在患者清醒后，椎旁肌恢復其原始肌張力，增加椎管內的壓力，可以阻止腦脊液的滲漏。

對于椎管狹窄的狹窄，巨大的椎間盤組織鈣化，多節(jié)段椎管狹窄，嚴重的腰椎不穩(wěn)，二度及二度以上的滑脫，采用MIS-TLIF手術難度較大，耗時較多，同時對于術者的要求較高。MIS-TLIF需要較長的手術學習周期不利于基層醫(yī)院的推廣。因此，根據自己的經驗和理解，臨床醫(yī)生應首先從簡單到復雜，并在保證療效的基礎上，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

研究不足之處：（1）本研究沒有開放手術的對照組，研究指標為手術前后患者自身對照無法排除術者習慣，手術條件等潛在的干擾因素。（2）本研究存在樣本量較小、患者未隨機選取、隨訪時間較短等缺陷，可能影響結果的準確性;因此還需要大樣本的、前瞻性的、更長時間隨訪的研究。

綜上所述，微創(chuàng)經椎間孔椎體間融合術只要選擇合適的患者，在治療腰椎間盤突出及退變性椎管狹窄癥有其獨特的優(yōu)勢，早期療效令人滿意，長期療效需要進一步隨訪觀察。

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（收稿日期：2019-05-29） （本文編輯：馬竹君）