楊陽(yáng) 李曉艷 陳麗

【摘要】 目的：分析宮腔鏡聯(lián)合B超治療宮角妊娠的臨床效果。方法：選取2014年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院就診的宮角妊娠患者103例，按照隨機(jī)對(duì)照法將其分為對(duì)照組（n=50）及觀察組（n=53），對(duì)照組采用常規(guī)清宮術(shù)及B超治療，觀察組采用宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)及B超進(jìn)行治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組盆腔積液、β-hCG水平均顯著低于術(shù)前（P<0.05），且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：利用宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)及B超治療宮角妊娠的臨床效果較好，有助于促進(jìn)患者的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡 B超 宮角妊娠 異位妊娠

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）29-00-03

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of hysteroscopy combined with B-mode ultrasound in the treatment of uterine horn pregnancy. Method： A total of 103 patients with uterine horn pregnancy who were admitted in our hospital from January 2014 to December 2018 were selected and divided into the control group （n=50） and the observation group （n=53） according to the randomized control method. The control group was treated with routine uterine curettage and B-mode ultrasound， while the observation group was treated with hysteroscopy combined with uterine curettage and B-mode ultrasound. The therapeutic effects of the two groups were compared. Result： The recovery time of blood β-hCG and menstruation in the observation group were earlier than those in the control group， and the length of hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The intraoperative amount of bleeding in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of pelvic effusion and β-hCG in the two groups after operation were significantly lower than those before operation （P<0.05）， and the observation group was significantly lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The clinical effect of hysteroscopy combined with hysterectomy and B-mode ultrasound in the treatment of uterine horn pregnancy is better， which is helpful to promote the recovery of patients.

[Key words] Hysteroscopy B-mode ultrasound Uterine horn pregnancy Ectopic pregnancy

First-authors address： Fujian Provincial Maternity and Childrens Hospital， Fuzhou 350001， China

宮角妊娠在臨床上并不常見(jiàn)，其患者數(shù)量在妊娠群體總數(shù)中約占3%，屬于特殊部位妊娠，主要是指受精卵在子宮角部“著床”、發(fā)育生長(zhǎng)，且多向?qū)m腔內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)。子宮角部存在血運(yùn)豐富、肌層較厚等特點(diǎn)，一旦發(fā)生子宮破裂，很容易引起大出血，導(dǎo)致宮角破裂、出血性休克，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，威脅產(chǎn)婦生命安全[1-2]。因此，宮角妊娠早期明確診斷，有助于及時(shí)終止妊娠，挽救產(chǎn)婦生命。宮角妊娠治療方案較多，比如子宮動(dòng)脈栓塞+宮腔鏡引導(dǎo)、血管介入治療、宮角切除術(shù)等，均獲得一定的治療效果[3-4]。本次研究以2014年1月-2018年12月為研究時(shí)間段，以此期間在筆者所在醫(yī)院就診的宮角妊娠患者103例為研究對(duì)象，分析常規(guī)清宮術(shù)及B超、宮腔鏡聯(lián)合清宮+B超方案的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院經(jīng)急診收治的宮角妊娠患者103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后經(jīng)B超檢查，明確診斷為宮角妊娠，在筆者所在醫(yī)院終止妊娠者。（2）神志清楚，能夠與他人通過(guò)語(yǔ)言及行為良好溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本次所用藥物過(guò)敏。（2）凝血障礙。（3）惡性腫瘤及傳染性疾病。（4）認(rèn)知障礙。按照隨機(jī)對(duì)照法將其分為對(duì)照組（n=50）及觀察組（n=53）。對(duì)照組年齡18～40歲，平均（29.88±3.25）歲;停經(jīng)時(shí)間41～75 d，平均（52.48±6.20）d;陰道出血者12例，下腹疼痛者18例，未見(jiàn)任何明顯臨床表現(xiàn)者20例。觀察組年齡19～39歲，平均（30.59±3.85）歲;停經(jīng)時(shí)間42～74 d，平均（51.95±6.39）d;陰道出血者18例，下腹疼痛14例，未見(jiàn)任何明顯臨床表現(xiàn)者21例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者及家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿參與，且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組利用常規(guī)清宮術(shù)及B超進(jìn)行治療。具體如下：常規(guī)消毒，患者行膀胱截石位，外陰、陰道常規(guī)消毒，常規(guī)鋪巾，經(jīng)B超引導(dǎo)下探查并記錄子宮信息;窺陰器擴(kuò)陰，清理陰道，暴露并消毒宮頸;在B超引導(dǎo)下將探針?biāo)椭翆m腔，確認(rèn)孕囊、子宮位置及宮腔深度;開(kāi)放負(fù)壓（400～500 mm Hg），送入負(fù)壓吸管，并使吸管順（逆）時(shí)針移動(dòng)，當(dāng)感受到子宮收縮感時(shí)，取出吸管，降低負(fù)壓（200～300 mm Hg），重新在B超引導(dǎo)下探入吸管，在順（逆）時(shí)針移動(dòng)2圈后，再次取出吸管，卵圓鉗取出宮口處卡住的組織物;用刮匙確認(rèn)是否存在殘留物，如存在，立即取出;術(shù)后觀察室內(nèi)留觀1～2 h，若發(fā)現(xiàn)任何異常情況，比如出血等，及時(shí)對(duì)癥處理;術(shù)后預(yù)防性予以抗生素及收縮子宮藥物72 h，囑咐患者術(shù)后每日清潔外陰，術(shù)后半月內(nèi)嚴(yán)禁盆浴，囑其術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活;做好避孕知識(shí)普及工作。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血量過(guò)大，或疑似出現(xiàn)宮角破裂者，立即改為開(kāi)腹手術(shù)，及時(shí)止血，對(duì)癥處理。

觀察組采用宮腔鏡聯(lián)合清宮+B超方案進(jìn)行治療，具體如下：全身麻醉，患者取膀胱截石位，消毒鋪巾;探針探查確認(rèn)孕囊、子宮位置及宮腔深度;窺陰器擴(kuò)陰，清理陰道，暴露并消毒宮頸;0.9%氯化鈉注射液灌流;將宮腔鏡、膨?qū)m裝置及適合的冷光源連接后，排空腔鏡及連接管道內(nèi)的氣泡，置入宮腔鏡，在B超再次探查孕囊位置，探查輸卵管、宮角及宮底;在B超監(jiān)視下行清宮術(shù);清宮術(shù)后，利用宮腔鏡再次查看是否有妊娠物殘留，若仍有妊娠物殘留，在宮腔鏡下行妊娠物清除術(shù)。在術(shù)前B超檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)存在組織粘連情況，需先經(jīng)宮腔鏡電切分離粘連組織，再行清宮術(shù)[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)前后盆腔積液、手術(shù)前及術(shù)后7 d血β-hCG值。（3）兩組均隨訪1個(gè)月，末次隨訪統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括少量陰道出血、下腹部疼痛、術(shù)后低熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中出血量、盆腔積液及血β-hCG比較

觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組盆腔積液、β-hCG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組盆腔積液、β-hCG水平均顯著低于術(shù)前（P<0.05），且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均獲得隨訪;兩組患者均未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)術(shù)中大出血、穿孔病例。觀察組術(shù)后少量陰道出血26例（49.06%），下腹部疼痛4例（7.55%），術(shù)后低熱5例（9.43%），其他18例（33.96%）;對(duì)照組術(shù)后少量陰道出血27例（54.00%），下腹部疼痛6例（12.00%），術(shù)后低熱5例（10.00%），其他12例（24.00%）。所有患者均予以藥物對(duì)癥治療，均在用藥5 d內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著我國(guó)二胎政策的全面開(kāi)放，越來(lái)越多的家庭愿意孕育二胎，這使得高齡產(chǎn)婦的數(shù)量逐漸增加。且隨著近年來(lái)人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)用率的上升，以及人工流產(chǎn)等宮腔操作的不斷提升，使得異位妊娠發(fā)生率也隨之增高。宮角妊娠在臨床上發(fā)生率較低，且由于宮角位置的特殊性，使得誤診或漏診風(fēng)險(xiǎn)較高。宮角妊娠主要可表現(xiàn)為月經(jīng)停止、腹部疼痛、無(wú)規(guī)則陰道流血、子宮單側(cè)體積增大，其臨床表現(xiàn)與異位妊娠比較相似;若發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，宮角處見(jiàn)孕囊，與宮腔相通，孕囊周?chē)嬖诤穸?5 mm的薄肌層，妊娠包塊緊挨宮腔時(shí)，考慮為宮角妊娠。

宮角妊娠存在三種結(jié)局，其一為停止發(fā)育后，流產(chǎn);其二為孕囊逐漸擴(kuò)張，使得宮角向外膨脹，直至無(wú)法承受導(dǎo)致宮角破裂;其三為孕囊向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，能夠使胎兒孕育至晚期后分娩。目前，已有文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道，利用第三種途徑開(kāi)展人工輔助生殖技術(shù)，且獲得一定的妊娠率。宮角妊娠以早期流產(chǎn)或發(fā)生破裂者居多，而且由于宮角存在肌層薄、血運(yùn)豐富等特點(diǎn)，使得孕囊在此處著床、發(fā)育，一旦發(fā)生宮角破裂，很容易導(dǎo)致子宮、卵巢及輸卵管血管出血，引發(fā)大出血，威脅患者生命安全，但一旦出現(xiàn)大出血，需立即止血，且盡可能保留子宮，保護(hù)患者的生育能力。因此需通過(guò)多種形式，提高宮角妊娠的早期檢出率及診斷準(zhǔn)確率。

宮角妊娠常用影像學(xué)檢查方式包括CT、MRI及超聲等。但普遍以超聲作為首要檢查措施，這與超聲圖像清晰、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、操作便捷、經(jīng)濟(jì)性較好等有關(guān)，但建議超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。而部分宮角妊娠偏向?qū)m腔的患者在醫(yī)師告知其風(fēng)險(xiǎn)后，仍堅(jiān)持妊娠者，需持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，降低不良事件發(fā)生率。此外，宮角妊娠在臨床中需與間質(zhì)部妊娠仔細(xì)鑒別，可借助陰道三維彩超協(xié)助鑒別，其二者在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)圖像、宮腔位置等方面比較相似[10-12]。

宮角妊娠的治療方案主要包括保守治療方案及手術(shù)，其中前者常用藥物為甲氨蝶呤，或可聯(lián)用米非司酮、米索前列醇，若失敗則需轉(zhuǎn)為清宮術(shù)進(jìn)行治療，或用介入栓塞子宮動(dòng)脈方案治療;后者則主要包括利用宮腔鏡或腹腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)或清宮術(shù)，或開(kāi)腹楔形切除宮角、取出妊娠物，或可將宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合使用，盡快清除宮角孕囊，或利用一定措施減胎。而部分宮角妊娠患者在結(jié)束妊娠后，可行對(duì)側(cè)輸卵管絕育術(shù)，或在分娩后清除可能滯留在宮角的胎盤(pán)。由于宮角妊娠解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，因此在檢查時(shí)，需注意觀察其實(shí)有間質(zhì)線征，但間質(zhì)線征并不是宮角妊娠診斷的必要因素。

在選擇合適的宮角妊娠治療方案過(guò)程中，需仔細(xì)篩查適合不同方案的病例，以保守治療方案及減胎方案為例，保守藥物治療方案適用于未見(jiàn)明顯臨床表現(xiàn)，且僅見(jiàn)少量陰道流血情況，血液β-hCG不高，胚胎停止發(fā)育，宮角未破裂的宮角妊娠者;減胎患者多見(jiàn)于人工輔助生殖技術(shù)成功妊娠且需胚胎移植者，且宮角妊娠未破裂、保胎意愿強(qiáng)烈者，多在B超監(jiān)視下完成操作。

宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是基于越來(lái)越先進(jìn)的內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展而來(lái)的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有對(duì)器官功能影響小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。在宮角妊娠的診治過(guò)程中，宮腔鏡能夠更好地了解宮腔內(nèi)實(shí)際情況，比如宮腔位置及深度、孕囊位置、輸卵管開(kāi)口處等，有助于更好的診斷與鑒別診斷。在宮腔鏡治療宮角妊娠的實(shí)際過(guò)程中，可利用汽化裝置處理宮腔粘連組織，有助于凝固活性物質(zhì)、絨毛組織盡快脫落、加速止血，避免宮頸損傷。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后盆腔積液、血β-hCG水平均顯著低于術(shù)前及對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后隨訪1個(gè)月，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明兩種治療方法均能成功終止妊娠，且聯(lián)合宮腔鏡有助于縮短終止妊娠后的康復(fù)過(guò)程，促使患者盡快恢復(fù)至未孕狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭亞峰，蔣云芬.開(kāi)腹及宮腹腔鏡治療宮角妊娠的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（13）：178-179.

[2]張丹，李燕東，孟焱，等.特殊狀態(tài)宮角妊娠的超聲與臨床病理分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：956-958.

[3]祝蕾，任蕓蕓.彩色多普勒超聲在宮內(nèi)合并宮外復(fù)合妊娠（HP）中的診斷價(jià)值[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2019，46（1）：58-63.

[4]王莎，張龑，趙楊玉，等.宮角妊娠2例[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，50（3）：576-579.

[5]于子芳.經(jīng)陰道三維超聲在輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（21）：2546-2547.

[6]余秋，秦敏.腹部彩色超聲聯(lián)合陰道彩色超聲診斷宮角妊娠研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2018，46（6）：653-654，657.

[7]王雅琴，趙慶紅，徐望明，等.早期宮角妊娠的臨床轉(zhuǎn)歸與治療[J].中華生殖與避孕雜志，2018，38（7）：583-587.

[8]王興紅，王麗燕.雙側(cè)輸卵管切除聯(lián)合雙側(cè)宮角縫合在IVF-ET中應(yīng)用的效果及其對(duì)異位妊娠的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2018，22（5）：392-396.

[9]章燁，謝華芳.輔助生殖技術(shù)后異位妊娠發(fā)生的類型及危險(xiǎn)因素探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（15）：1679-1680.

[10]程任捷，李衛(wèi)平.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮角妊娠的診斷[J].中國(guó)臨床研究，2018，31（5）：653-655.

[11]孫小麗，曾俐琴，趙春梅，等.宮內(nèi)合并宮角/輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，26（1）：58-60.

[12]嚴(yán)泓，劉敏，何甦暉，等.經(jīng)陰道三維超聲對(duì)宮角妊娠的診斷價(jià)值[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（2）：103-105.

（收稿日期：2019-05-20） （本文編輯：桑茹南）