常璠 紀榮祖 朱宏偉 蔣國梅 湛敏蕓 楊成芳 李金成

【摘要】 目的：分析筆者所在醫(yī)院燒傷患者感染細菌分布及耐藥性，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。方法：回顧性分析2014-2018年燒傷患者創(chuàng)面分泌物、痰液、深靜脈導(dǎo)管、血液標本中分離的細菌及耐藥性。結(jié)果：燒傷患者感染細菌主要來源于創(chuàng)面分泌物標本，在所有送檢標本中共分離出細菌1 019株，其中革蘭陰性菌565株，占55.5%，革蘭陽性菌454株，占44.5%，分離的前五位細菌依次為金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、凝固酶陰性葡萄球菌，其中鮑曼不動桿菌的分離率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，所有分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，2014-2018年腸桿菌科細菌ESBLs檢出率明顯上升（57.9%～88.9%），2018年MRSA檢出率仍高達64.1%。結(jié)論：燒傷患者細菌感染以金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌為主，主要感染細菌的產(chǎn)酶情況和耐藥情況較為嚴重，應(yīng)加強燒傷患者細菌耐藥性監(jiān)測，根據(jù)藥敏試驗合理選擇抗菌藥物，以延緩細菌的耐藥率。

【關(guān)鍵詞】 燒傷 感染 細菌 分布 耐藥性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.029 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）29-00-04

[Abstract] Objective： To analyze the distribution and drug resistance of bacteria in burn patients in our hospital， and to provide evidence for clinical rational use of antibiotics. Method： The bacteria isolated from wounds， sputum， deep vein catheters and blood samples from burn patients in our hospital from 2014 to 2018 and drug resistance were retrospectively analyzed. Result： The infected bacteria in burn patients were mainly from wound secretion specimens. Total of 1 019 strains of bacteria were isolated from all the specimens， including 565 Gram-negative bacteria （55.5% of total）， and 454 Gram-positive bacteria （44.5% of total）. The top five bacteria were Staphylococcus Aureus， Acinetobacter Baumannii， Pseudomonas Aeruginosa， Escherichia Coli， and Coagulase-negative Staphylococci. The detection rate of Acinetobacter Baumannii increased year after year. They were highly resistant to other commonly used antibiotics. The resistance rate of antibacterial drugs showed an increasing trend year by year. The detection rate of ESBLs in Enterobacteriaceae increased significantly from 2014 to 2018 （57.9%-88.9%）. The detection rate of MRSA was as still high as 64.1% in 2018. Conclusion： The bacterial infection of burn patients is mainly Staphylococcus Aureus and Acinetobacter Baumannii. The enzyme production and drug resistance of the main infected bacteria are serious. It is necessary to strengthen the monitoring of bacterial resistance in burn patients. Antibiotics shall be rationally selected according to the drug sensitivity test to delay the resistance rate of bacteria.

[Key words] Burn Infection Bacteria Distribution Drug resistance

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Xining City， Xining 810005， China

燒傷感染是燒傷疾病中重要的一個過程，燒傷感染期的細菌感染控制治療非常關(guān)鍵，也是引起燒傷患者死亡的主要原因之一[1]。因此要重視對燒傷感染的防治。燒傷感染無論是燒傷創(chuàng)面感染還是肺部感染，均以細菌性感染最多見，由于抗生素的不合理應(yīng)用、細菌生存的環(huán)境改變，以及致病菌自身的變異，導(dǎo)致致病菌的菌種、耐藥程度、致病能力不斷地發(fā)生變化，從而給燒傷感染的治療帶來一定的困難。本研究通過對筆者所在醫(yī)院燒傷科近五年燒傷病房患者各類標本中分離細菌的耐藥性進行分析，從而動態(tài)了解細菌耐藥性的變遷，為燒傷患者合理使用抗生素、延緩細菌耐藥率、提高燒傷患者救治水平提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

來自2014年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院燒傷科患者感染創(chuàng)面分泌物、痰液、深靜脈導(dǎo)管、血液標本中分離的菌株，剔除同一患者同一部位的重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑

運用法國梅里埃Vitek2-Compact全自動細菌鑒定儀及其配套試劑，美國BD公司BACTET-FX全自動血培養(yǎng)儀（配套血培養(yǎng)瓶），藥敏紙片與培養(yǎng)基均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗

按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》常規(guī)分離培養(yǎng)細菌，采用法國梅里埃Vitek2-Compact全自動細菌鑒定儀進行鑒定，采用紙片擴散法進行藥敏試驗，藥敏折點判讀參照CLSI2017年標準判定耐藥、中介和敏感[2]，質(zhì)控菌株為大腸埃希氏菌ATCC25922、ATCC35218;肺炎克雷伯菌ATCC700603;銅綠假單胞菌ATCC27853;金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.4 統(tǒng)計學處理

藥敏實驗結(jié)果采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株來源分布

2014-2018年所有分離細菌的標本分布及構(gòu)成顯示，分離細菌主要來源于創(chuàng)面分泌物標本，占71.1%，其次為痰液占21.5%，血液占3.7%，深靜脈導(dǎo)管占3.7%，創(chuàng)面分泌物標本細菌分離率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，痰液標本的細菌分離率呈現(xiàn)逐年下降趨勢，見表1。

2.2 細菌種類的分布

2014-2018年共分離細菌1 019株，其中革蘭陰性菌565株，占55.5%，革蘭陽性菌454株，占44.5%。分離的前五位細菌依次為金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、凝固酶陰性葡萄球菌，其中鮑曼不動桿菌的分離率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其他細菌每年分離率無明顯變化，未分離出真菌，見表2。

2.3 產(chǎn)酶菌株分離情況

2014-2018年分離出金黃色葡萄球菌315株，凝固酶陰性葡萄球菌95株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）205株，分離率為65.1%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）58株，分離率為61.1%;大腸埃希氏菌105株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株72株，分離率為68.57%，肺炎克雷伯菌76株，其中ESBLs（+）菌株48株，分離率為63.16%，大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs分別由2014年57.9%、53.3%，上升到2018年的88.9%、83.3%，結(jié)果見表3。

2.4 主要細菌對抗菌藥物的耐藥性變遷

2.4.1 金黃色葡萄球菌的耐藥率 2014-2018年分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）菌株對常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）菌株，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、慶大霉素的耐藥率小于30%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥菌株，對其他常用抗菌藥物均具有較高的耐藥性，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢，見表4。

2.4.2 革蘭陰性菌抗菌藥物的耐藥率 2014-2018年分離出大腸埃希菌對頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率小于20%，未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類藥物耐藥菌株;鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素耐藥率較低，對碳青霉烯類、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星等抗菌藥物有較高的耐藥性，2018年銅綠假單胞菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率大于35%，對其他常用抗菌藥物耐藥率菌小于30%，結(jié)果見表5、表6。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2014-2018年筆者所在醫(yī)院燒傷患者感染細菌主要來源于創(chuàng)面分泌物標本，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢，占比高達71.1%，成為燒傷患者感染的主要類型，這與既往研究基本一致[3-4]，共分離細菌1 019株，其中革蘭陰性菌565株，占55.5%，感染細菌主要以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性菌454株，占44.5%，感染細菌主要以金黃色葡萄球菌為主，這與國內(nèi)其他研究報道基本一致[5-6]，分離的前五位細菌依次為金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、凝固酶陰性葡萄球菌，其中鮑曼不動桿菌的分離率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其他細菌每年分離率無明顯變化，2014-2018年腸桿菌科細菌ESBLs檢出率明顯上升（57.9%～88.9%），2018年MRSA檢出率仍高達64.1%，主要感染細菌的產(chǎn)酶情況和耐藥情況較為嚴重。對2014-2018年分離菌的耐藥檢測資料分析，大腸埃希菌對頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類藥物耐藥菌株，2018年鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率也高達58.9%，對其他常用抗菌藥物均具有較高的耐藥性，均大于90%，對米諾環(huán)素耐藥率較低，與楊曉波研究報道基本一致[7]，2018年銅綠假單胞菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率大于35%，對其他常用抗菌藥物耐藥率菌小于30%，所有分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢。

產(chǎn)ESBLs對β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥物耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株，因為產(chǎn)ESBLs菌株不僅攜帶ESBLs質(zhì)粒，還同時帶有對氨基糖甙類、喹諾酮類等抗菌藥物耐藥基因[8]，導(dǎo)致對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、喹諾酮類等抗菌藥物高度耐藥。當碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性菌通常是多重耐藥菌株，多重耐藥鮑曼不動桿菌被稱為21世紀革蘭陰性菌的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）[9-10]，在筆者所在醫(yī)院燒傷患者感染細菌中，鮑曼不動桿菌的分離率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，同時也顯示出多重耐藥現(xiàn)象，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視，治療碳青霉烯類耐藥的多重耐藥菌選擇的抗菌藥物十分有限，臨床可根據(jù)相應(yīng)的MIC值，可選擇米諾環(huán)素與碳青霉烯類等藥物聯(lián)合用藥方案，2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測顯示金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株檢出率為35.3%[11]，而筆者所在醫(yī)院燒傷科患者MRSA檢出率為65.1%，2018年MRSA檢出率仍高達64.1%，金黃色葡萄球菌的分離率最高，應(yīng)考慮定植菌與感染菌的問題，臨床醫(yī)護人員采集微生物標本的規(guī)范操作，特別是創(chuàng)面分泌物的采集，減少皮膚定植菌的污染，對于出現(xiàn)免疫力低下的燒傷患者感染防治及早期診斷需引起重視，金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌成為筆者所在醫(yī)院燒傷住院患者感染的主要病原菌，未發(fā)現(xiàn)真菌感染情況，但是重度燒傷患者的高死亡率與真菌感染有一定的相關(guān)性，平均在燒傷14天后可以檢測到有真菌感染[12]。筆者所在醫(yī)院燒傷患者感染細菌耐藥率存在逐年上升趨勢，主要感染細菌的產(chǎn)酶情況和耐藥情況較為嚴重，在不同地區(qū)，同一地區(qū)不同時期燒傷患者感染病原菌的分布是否存在一定的差異，是否存在在病房或院內(nèi)克隆傳播，還需對多重耐藥菌株做基因分型、同源性分析及多中心研究。

綜上所述，筆者所在醫(yī)院燒傷患者細菌感染以金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌為主，主要感染細菌的產(chǎn)酶情況和耐藥情況較為嚴重，應(yīng)加強燒傷患者細菌耐藥性監(jiān)測，動態(tài)了解燒傷患者感染細菌耐藥性的變遷，根據(jù)藥敏試驗合理選擇抗菌藥物，以延緩細菌的耐藥率。

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（收稿日期：2019-05-27） （本文編輯：何玉勤）