陳鴻駒

【摘要】 目的：本研究分析影響子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2011年1月-2017年1月收治的子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌術(shù)后獲得完整隨訪64例患者的臨床資料，其中復(fù)發(fā)的患者（復(fù)發(fā)組）14例，未復(fù)發(fā)患者（未復(fù)發(fā)組）50例。根據(jù)文獻(xiàn)篩選出年齡是否大于60歲、子宮肌層浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移等因素進(jìn)行分析。結(jié)果：本組患者隨訪至2018年7月，單因素分析結(jié)果表明，復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者在有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.312，4.937;P<0.05）。多因素分析結(jié)果表明，有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=1.500，P<0.05）。結(jié)論：有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移等指標(biāo)對于判斷患者預(yù)后、指導(dǎo)后續(xù)治療意義重大。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌 復(fù)發(fā) 危險(xiǎn)因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.003 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）30-000-03

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of recurrence of endometrial clear cell carcinoma after operation. Method： The clinical data of 64 patients with endometrial clear cell carcinoma who were treated from January 2011 to January 2017 were analyzed retrospectively. Among them， 14 cases were relapsed （relapse group） and 50 cases were non-relapsed （non-relapse group）. According to the literature， we screened out whether the age was older than 60 years， the depth of myometrial invasion， lymphatic interstitial infiltration， pelvic lymph node metastasis， para-aortic lymph node metastasis and extrauterine metastasis. Result： The patients were followed up until July 2018. The univariate analysis showed that there were significant differences between the recurrence group and the non-recurrence group in abdominal aortic lymph node metastasis and extrauterine metastasis （字2=8.312， 4.937， P<0.05）. Multivariate analysis showed that the presence or absence of para-aortic lymph node metastasis was a risk factor for recurrence of endometrial clear cell carcinoma （OR=1.500， P<0.05）. Conclusion： The presence or absence of para-aortic lymph node metastasis and extrauterine metastasis are of great significance for judging the prognosis of patients and guiding follow-up treatment.

[Key words] Endometrial clear cell carcinoma Recurrence Risk factors

First-authors address： Fujian Cancer Hospital， Fuzhou 350000， China

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年增高，子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌（endometriosis clear cell carcinoma，ECCC）為特殊類型的子宮內(nèi)膜癌，占子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的2%～4%[1]，在ECCC患者基因表達(dá)中，ER、PR陰性或不表達(dá)，故激素治療療效欠佳，且ECCC惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移，易耐藥，化療效果較差，總體而言，子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌預(yù)后較差。5年生存率達(dá)52%[2]。如何正確評估高危因素對子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌臨床規(guī)范治療意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究分析收集了福建省腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科收治的2011年1月-2017年1月的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理報(bào)告符合子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌;（2）術(shù)后病理證實(shí)癌腫為子宮內(nèi)膜來源的單個浸潤癌，術(shù)后病理陰道切緣均陰性;（3）子宮內(nèi)膜癌手術(shù)均為初次手術(shù)，且達(dá)R0手術(shù)切除，術(shù)后補(bǔ)充放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行急診手術(shù)的患者;（2）腹腔粘連嚴(yán)重的病例;（3）在術(shù)中死亡的病例;（4）術(shù)中存在其他臟器損傷的病例;（5）失訪、資料不完整的病例;（6）術(shù)前曾行放化療等綜合治療的病例;（7）術(shù)前存在可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩屬于R0切除后且病理證實(shí)浸潤深度為子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌病例64例，年齡43～67歲，其中18個月內(nèi)早期復(fù)發(fā)者有14例，18個月內(nèi)未復(fù)發(fā)者50例。

1.2 方法

根據(jù)參考文獻(xiàn)[3-9]及臨床工作中可能與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素綜合選擇6項(xiàng)因素進(jìn)行單因素和多因素分析研究，分別是年齡是否大于60歲、子宮肌層浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌有無子宮外轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡、子宮肌層浸潤是否大于1/2、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析結(jié)果，以及子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌根治性切除術(shù)術(shù)后早期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果。

隨訪：子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌病例行根治性切除術(shù)術(shù)后的隨訪工作通過門診就診、電話采訪及信函溝通等方式相結(jié)合進(jìn)行，常規(guī)隨訪時(shí)間為術(shù)后2年內(nèi)每3個月1次。本文定義在隨訪的18個月內(nèi)出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)者為術(shù)后早期復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)的診斷是在隨訪過程中，根據(jù)腫瘤標(biāo)志物、CT、MRI等影像學(xué)檢查或行再次手術(shù)確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以率（%）表示。首先進(jìn)行單因素分析，比較兩組之間是否存在有差異，初步找出與子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌術(shù)后早期局部復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。將P<0.1的所有因素再進(jìn)行多因素分析，分析子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。多因素分析采用二元Logistic回歸模型。將P<0.05定為差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例隨訪至2018年7月，18個月內(nèi)早期復(fù)發(fā)的病例有14例，未復(fù)發(fā)的病例50例。

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果表明，復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的病例在有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移方面這兩個方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.312，4.937，P<0.05）。而兩組在年齡是否大于60歲、子宮肌層浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.603，1.524，5.040，1.524;P>0.05），見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果表明，有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌根治性切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.019），見表2。

3 討論

目前相較于最常見的子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌的預(yù)后較差，從病理特點(diǎn)上講，認(rèn)為子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌為苗勒管起源，多與其他病理類型混合存在，單純的透明細(xì)胞癌較少見[10]。在1988年FIGO對子宮內(nèi)膜癌的分期進(jìn)行了修訂，將影響預(yù)后的病理高危因素納入分期之中，包括腫瘤累計(jì)宮頸、腫瘤侵犯超1/2肌層、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性、盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。此后發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性與否與子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后無關(guān)，隨后還發(fā)現(xiàn)諸如腫瘤分化程度、非子宮內(nèi)膜樣腺癌、脈管神經(jīng)浸潤、腫瘤大小、年齡等高危因素[11]。本文研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的病例在有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移方面這兩個方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.312、4.937，P<0.05）。而兩組在年齡是否大于60歲、子宮肌層浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)術(shù)后的早期復(fù)發(fā)與腹主動脈旁淋巴是否轉(zhuǎn)移及有無子宮外轉(zhuǎn)移有一定的關(guān)系;而多因素分析發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌行根治行切除術(shù)術(shù)后是否存在早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)加大，需要引起重視。

對于這些高危因素加深印象、應(yīng)用于臨床對于患者的預(yù)后關(guān)系甚大。也是從1988年盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被納入而改變分期至今，對于盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)的清掃日趨成熟，全面的分期手術(shù)越來越得到人們的重視，有研究表明，即使子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌患者病灶局限于子宮，通過進(jìn)行全面分期手術(shù)，任有52%的患者出現(xiàn)子宮外的盆腔轉(zhuǎn)移，包括雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因其與卵巢癌轉(zhuǎn)移方式相似，呈腹腔種植傾向[12]。說明淋巴結(jié)清掃是手術(shù)分期的重要組成部分，術(shù)后盡早采用以鉑類為主的化療，以預(yù)防和治療腹腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對于患者來說也是十分必要的。

本組32例臨床病例分析后得出子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的早期復(fù)發(fā)與腹主動脈旁淋巴是否轉(zhuǎn)移及有無子宮外轉(zhuǎn)移有一定的關(guān)系;腹主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌行根治行切除術(shù)術(shù)后是否存在早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以對于子宮外轉(zhuǎn)移特別是腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者加強(qiáng)術(shù)后隨訪很有必要，這可更早的發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，及時(shí)做出處理從而使患者獲得更好的生存獲益。由于病例少，對于子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌的臨床和基礎(chǔ)研究有待于進(jìn)一步大樣本、多中心、前瞻性研究。

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（收稿日期：2019-08-29） （本文編輯：張亮亮）