褚翔宇 高 志 李 杰 宋 帥 楊建東 張 高

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院胸外科， 北京 100050)

1 病例資料

患者,男性，58 歲，因“車禍外傷”入院?；颊?周前不慎被汽車撞傷，右胸著地，感右側(cè)胸痛，伴憋氣，無大汗、心悸，無咳嗽、咯血，于當?shù)蒯t(yī)院拍胸片示右側(cè)第3、4肋骨骨折，未行治療，近期感癥狀加重，來本院就診，入院時生命體征平穩(wěn)，左肺叩診濁音，呼吸音低，右肺查體無異常。血常規(guī)及生化檢查結(jié)果：白細胞12.62×109/L，中性粒細胞百分比90.25%，白蛋白23.0 g/L，根據(jù)胸部X線片及計算機體層攝影術(shù)(computed tomography，CT)結(jié)果診斷為：左側(cè)胸腔積液，右側(cè)第2、3、4肋骨骨折。入院后行胸腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔大量乳白色乳糜樣液體(圖1)，吸盡后，在膈肌水平后方主動脈與奇靜脈之間見一破口，有微量乳白色液體滲出，沿破口縱向擴大解剖，明確胸導管走向，用七號絲線在膈肌上方2～3 cm不同平面分次縫扎胸導管。術(shù)中抽取胸水送胸水常規(guī)檢查提示：乳糜性，明顯渾濁，不凝固，Rivalta(李凡它試驗)陽性，相對密度>1.018，乳糜試驗陽性，明確診斷為胸導管損傷(非直接外傷性乳糜胸)。術(shù)后予以營養(yǎng)支持治療及預防性抗感染，安全拔管后出院。

圖1 術(shù)中于左側(cè)胸腔見大量乳糜樣液體Fig.1 Large amount of chylomicron were found in the left thoracic cavity intraoperation

2 討論

乳糜胸常見于食管、胸心大血管手術(shù)術(shù)后、鈍器傷或穿刺傷[1]。非直接性外傷引起的乳糜胸，多由于胸背部的直接暴力使脊柱過伸，或膈肌角的剪力作用[2]。本例患者被汽車撞傷，右胸著地，在車輛撞擊產(chǎn)生的巨大沖擊力下，膈肌角在橫膈水平上產(chǎn)生剪力作用，引起左側(cè)胸導管的撕裂傷，產(chǎn)生遲發(fā)性乳糜胸。文獻[3]報道這一過程為2 ～ 10 d，本例13 d后出現(xiàn)明顯憋氣癥狀及左側(cè)胸腔積液。乳糜大量丟失可導致患者內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫力低下，嚴重可引起全身衰竭，因此早期診斷和治療十分關(guān)鍵。

綜合文獻[1，4-5]分析，考慮患者存在以下幾種情況時可診斷為創(chuàng)傷性乳糜胸：①自受到胸部創(chuàng)傷到癥狀出現(xiàn)有一定的間隔期；②存在進行性加重的憋氣；③胸腔穿刺引流后癥狀明顯緩解，較短時間內(nèi)再次出現(xiàn)；④胸腔引流量與進食量成正比；⑤胸水伊紅蘇丹試驗或乳糜試驗陽性可確診。本例患者符合上述情況的①②⑤，因此明確乳糜胸診斷。注意乳糜胸必須與膿胸等鑒別。

外傷性乳糜胸確診后，治療方式有保守治療及手術(shù)治療。當引流量<500 mL/d時，考慮保守治療，包括胸腔引流、抗生素預防感染以及中鏈脂肪酸飲食(medium-chain fatty acids，MCFA)，若引流減少，逐步上升到腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)[6]。效果不佳時，可加用奧曲肽。奧曲肽作用于血管生長激素受體從而減少淋巴液的分泌，且增加內(nèi)臟小動脈阻力，減少胃腸血流，間接減少淋巴液的產(chǎn)生[7]。有文獻[8]證實，在新生兒術(shù)后乳糜胸的保守治療中奧曲肽的治療效果確切，并且已有病例報道[7]支持其用于成人的乳糜胸治療。保守治療中胸導管瘺自發(fā)閉合發(fā)生在近50%的患者。

當患者在保守治療2周無效后，或乳糜瘺的量超過1L/d，連續(xù)5 d，則應(yīng)積極進行手術(shù)治療[9-10]。手術(shù)的目的是在橫膈水平修補胸導管。在膈上區(qū)域的胸導管修補的成功率高達80%[11]。手術(shù)方法為經(jīng)乳糜胸一側(cè)進胸,在胸導管走行可見乳白色或清亮液體持續(xù)漏出, 無明顯滲液可快速靜點或胃管注入 20%脂肪乳，一般可確認。確認后在瘺口兩端雙重結(jié)扎胸導管，然后在膈上低位結(jié)扎胸導管。如未找到瘺口，根據(jù)胸導管走行采取膈上低位胸導管結(jié)扎，將主動脈與奇靜脈和脊柱之間的組織大塊結(jié)扎，可將胸導管阻斷[12]。本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口，而在胸腔鏡下修補瘺口難度較大，故采用七號絲線在膈肌上方2～3 cm不同平面分次縫扎胸導管，縫扎后無滲液，此法證實了膈上區(qū)域胸導管修補療效的確切性。然而，部分病例通過胸腔入路去修補胸導管很困難，有文獻[13]報道可通過腹腔途徑在橫膈裂孔水平修補胸導管。具體手術(shù)路徑的選擇應(yīng)依據(jù)乳糜瘺的位置而定。結(jié)合本次治療經(jīng)驗，術(shù)后亦應(yīng)積極的予以營養(yǎng)支持治療以改善患者體質(zhì)及預防性進行抗感染治療。