黃金銘，田 洋，李 靜，劉志容，李 琴，余 茜，

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610072)

腦卒中是我國(guó)嚴(yán)重的公共健康問題之一，隨著我國(guó)老年化趨勢(shì)日益顯著[1]，近年來，腦卒中的發(fā)病率不斷增高，而死亡率不斷下降[2]。既往有研究報(bào)道，成都市年平均發(fā)病率為142.71/10萬，且呈逐年上漲趨勢(shì)[3]。具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的腦卒中已成為嚴(yán)重影響我國(guó)居民生命質(zhì)量及心理健康的主要疾病之一。腦卒中后遺癥期是患者機(jī)體功能康復(fù)及社會(huì)職能重建的重要階段，社區(qū)作為基礎(chǔ)生活環(huán)境，在促進(jìn)其康復(fù)中具有至關(guān)重要的作用，我國(guó)以社區(qū)為基礎(chǔ)的“三級(jí)康復(fù)”體系建設(shè)正處于初級(jí)階段[4]。通過調(diào)查社區(qū)腦卒中患者的主觀幸福度(Subjective Well-Being，SWB)現(xiàn)況，旨在為該人群提供針對(duì)性、優(yōu)質(zhì)、高效的社區(qū)康復(fù)服務(wù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2018年3～7月，選擇成都市青羊區(qū)、成華區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)，錦江區(qū)5個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取4至6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究單位，共21個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以每個(gè)單位就診的腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有影像學(xué)資料，卒中時(shí)間>3月的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病引起肢體功能障礙者，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或言語障礙、合并嚴(yán)重其他內(nèi)科疾病或并發(fā)癥需住院治療的患者。

1.2研究工具①自制一般情況調(diào)查表：包括診斷、性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、月收入等方面；②紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表(the Memorial University of Newfoundland Scale of Happiness，MUNSH)[5]：包含4個(gè)維度，正性情感(PA)和負(fù)性情感(NA)各5個(gè)條目，正性體驗(yàn)(PA)和負(fù)性體驗(yàn)(NE)各7個(gè)條目，得分加上常數(shù)24分，計(jì)分范圍0分至48分，分?jǐn)?shù)越高，主觀幸福度越高，≥36分以上為高幸福水平，≤12分為低幸福水平，兩者之間為中等幸福水平；③社會(huì)支持量表(Social Support Rating Scale，SSRS)[6]：評(píng)估調(diào)查對(duì)象的社會(huì)支持度，該表包含10個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高，支持度越高，以SSRS的總體均數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，高于均數(shù)的定義為“高水平社會(huì)支持”，低于均數(shù)的定義為“低水平社會(huì)支持”；④改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)[7]：對(duì)日常自理能力進(jìn)行評(píng)定，包含5個(gè)等級(jí)，100分為患者可以完全自理，75～95分提示輕度依賴；50～70分提示中度依賴，25～45分提示重度依賴；≤20分為完全依賴；⑤Fugl-Meyer(Fugly-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)量表[8]：對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能越好，可分為4個(gè)等級(jí)，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙(IV級(jí))，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙(III級(jí))，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙(II級(jí))，<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙(I級(jí))；⑥Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[9，10]：測(cè)定患者平衡功能，共14個(gè)項(xiàng)目，滿分56分，評(píng)分越高，平衡功能越好，可按0～20分、21～40分、41～56分評(píng)為優(yōu)、中、差3個(gè)等級(jí)。

1.3調(diào)查方法調(diào)查員逐個(gè)讀出問題項(xiàng)目并記錄患者回答，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)填寫并回收。調(diào)查員為經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)的研究生數(shù)名。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析使用t檢驗(yàn)、方差分析，多因素分析使用多重線性回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況及單因素分析共發(fā)放問卷500份，回收472份，未順利完成填寫的問卷有28份，有效應(yīng)答率94.4%。社區(qū)腦卒中患者SWB均分為(32.03±11.57)分，其中高水平SWB的人數(shù)占大多數(shù)，共246人(53.1%)，中等水平SWB占186(39.4%)，低水平SWB 40人(8.5%)。本次調(diào)查中男性居多，但不同性別的患者SWB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；年齡段以60～70歲居多，其中70～80歲患者SWB最高，<60歲患者最低；有配偶者居多，但有無配偶對(duì)SWB的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；居住情況以與配偶或后輩一起居住者居多，集體居所最少，其中與配偶及后輩一同居住的患者SWB最高，獨(dú)居者最低；文化程度以小學(xué)或初中居多，文盲最少，文盲患者SWB明顯低于其余學(xué)歷的患者；月收入在3000～5000元居多，<1000元最少，隨著月收入逐漸增高，SWB亦逐漸增高；睡眠時(shí)間以6～8小時(shí)居多，<3小時(shí)最少，其中睡眠時(shí)間6小時(shí)以上者比6小時(shí)以下者SWB高，小于3小時(shí)者SWB最低；SSRS均分為(32.95±7.79)分，其中高水平支持占多數(shù)，其SWB顯著高于低水平支持者。見表1。

表1 不同人口社會(huì)學(xué)特征社區(qū)腦卒中患者主觀幸福度得分均值比較

2.2腦卒中相關(guān)情況及單因素分析研究對(duì)象中腦梗死居多，但腦梗死與腦出血SWB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。首次卒中者占大多數(shù)，其較再發(fā)卒中者SWB高；日常生活情況為完全自理的患者占大多數(shù)，其中BMI評(píng)分越高，SWB越高；肢體功能較好者(III級(jí)、IV級(jí))占多數(shù)，其SWB顯著高于評(píng)級(jí)(I級(jí)、II級(jí))；平衡功能評(píng)定為優(yōu)者占多數(shù)，其SWB明顯高于等級(jí)為中、低的患者。見表2。

表2 不同診斷及功能狀態(tài)的腦卒中患者主觀幸福度得分均值比較

2.3社區(qū)腦卒中患者SWB多因素回歸分析以MUNSH總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上述10個(gè)因素為自變量，采用逐步回歸分析的方法進(jìn)一步篩選變量，并對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行賦值，非連續(xù)變量進(jìn)行啞變量處理，建立多重回歸模型。經(jīng)過分析，年齡和文化程度被排除模型，通過比較其余各因素的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，對(duì)主觀幸福度的影響從大到小依次為睡眠時(shí)間、月收入、BMI評(píng)分、BBS評(píng)分、FMA評(píng)分、卒中次數(shù)、SSRS評(píng)分、最后為居住情況，以獨(dú)居為參照，與配偶及后輩居住者標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)最高。見表3。

表3 社區(qū)腦卒中后遺癥期患者主觀幸福度影響因素的多重回歸分析結(jié)果

3 討論

經(jīng)過MUNSH量表測(cè)得社區(qū)腦卒中患者SWB均值為(32.03±11.57)分，中、低水平SWB的人數(shù)占比46.9%。因?qū)ι鐓^(qū)腦卒中患者的該類研究成果暫缺，無法進(jìn)行同類對(duì)比，故與社區(qū)老年人的調(diào)查結(jié)果類比：北京市(36.0±9.0)分[11]、溫州市(37.69±2.47)分[12]、長(zhǎng)春市(35.78±8.81)分[13]、銀川市(35.57±10.003)分等[14]，該結(jié)果提示，與社區(qū)老年人SWB相比，社區(qū)腦卒中患者SWB處于較低水平，SWB整體水平有待提高。

睡眠時(shí)間、月收入是對(duì)社區(qū)腦卒中患者SWB得分貢獻(xiàn)最大的兩個(gè)因素。睡眠時(shí)間不足直接導(dǎo)致白天精力不足，對(duì)生活事件的應(yīng)對(duì)能力下降，適應(yīng)生活的能力下降，且常伴隨著氣餒、焦慮、抑郁等不良情緒。月收入較高者，SWB較高，腦卒中疾病本身即較多金錢支出，購(gòu)買藥品等維持健康狀態(tài)的開銷負(fù)擔(dān)較大，月收入較少者心理負(fù)擔(dān)更大。以上兩點(diǎn)均可導(dǎo)致不良生活體驗(yàn)，而消極情緒與消極體驗(yàn)本身即為MUNSH的負(fù)性維度，最終直接降低SWB的評(píng)價(jià)，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[15～17]。社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)老年人睡眠方面的宣教，提供睡眠技巧的指導(dǎo)，必要時(shí)指導(dǎo)患者就診，予以藥物干預(yù)。提高社會(huì)保障水平，進(jìn)一步完善社會(huì)保險(xiǎn)制度，減輕社區(qū)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腦卒中疾病方面，BMI評(píng)分、BBS評(píng)分、FMA評(píng)分、卒中次數(shù)也是影響SWB的重要因素。日常生活自理能力、平衡功能、肢體功能的高低是患者的生活質(zhì)量重要的決定因素之一，良好的肢體功能狀態(tài)使得患者得以照料自己日常衣食住行、保持個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)及適當(dāng)擴(kuò)大活動(dòng)范圍、與外界交流有重要意義。以上機(jī)體功能較好的患者大多能夠獨(dú)立生活，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)積極與人交流等，使基本生理需求得到滿足，這對(duì)患者的心理健康有重要意義，與Yasunaga研究結(jié)果一致[18]。因此，社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)服務(wù)的水平，患者家屬應(yīng)與社區(qū)康復(fù)人員一同鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者的日常生活自理能力、平衡功能和肢體功能。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者應(yīng)進(jìn)積極開展腦卒中的相關(guān)知識(shí)宣教，建立患病人群檔案庫(kù)，積極干預(yù)有卒中危險(xiǎn)因素的人群，做好高危人群的一級(jí)預(yù)防、卒中患者的二級(jí)預(yù)防，盡可能減少腦卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)。

社會(huì)交往方面，社會(huì)支持及居住環(huán)境直接影響該人群的SWB，高水平社會(huì)支持者SWB較高，獨(dú)居者SWB最低，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[19～21]。社會(huì)支持主要取決于親戚、朋友、社區(qū)的幫助及個(gè)人對(duì)支持的利用度，良好的社會(huì)支持者大多擁有范圍較廣的社交網(wǎng)絡(luò)，在患病時(shí)能得到親戚、朋友、社區(qū)的幫助與安慰，增加對(duì)抗疾病的信心，有效的緩沖了消極體驗(yàn)，SWB較高。獨(dú)居者普遍生活范圍較窄，日常生活封閉，社會(huì)功能差，社會(huì)支持度低，常感到憂慮、孤獨(dú)、擔(dān)心等消極情緒，對(duì)生活不良事件的應(yīng)對(duì)能力差[16]，常伴有抑郁癥的發(fā)生，不僅影響SWB水平，且危害患者心理健康。社區(qū)需綜合利用社區(qū)資源，積極開展多種活動(dòng)，增加社區(qū)腦卒中患者，尤其是獨(dú)居者，與外界交流的機(jī)會(huì)，豐富日常生活，擴(kuò)大社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)鄰里和諧。

通過本次調(diào)查研究，社區(qū)腦卒中患者的SWB有待提高，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注睡眠情況、社會(huì)保障、肢體功能康復(fù)、社會(huì)支持及居住情況對(duì)主觀幸福度的影響，社區(qū)衛(wèi)生工作應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)建設(shè)，積極提供“規(guī)范、高效、良好”的服務(wù)，增強(qiáng)社區(qū)腦卒中患者的主觀幸福度，促進(jìn)社區(qū)康復(fù)發(fā)展。