郭宏軍，李玉民，黨熙亮

(陜西省渭南市中心醫(yī)院骨二科，陜西 渭南 714000)

隨著我國交通行業(yè)、高空行業(yè)等快速發(fā)展，骨折的發(fā)生率也隨之增多，其中髖臼骨折是骨科常見的骨折類型之一，多見于青壯年的高能量損傷[1]。由于髖臼結構的特殊性，一旦發(fā)生骨折或損傷正常生理結構，破壞其穩(wěn)定性，治療難度大[2]。對無移位或移位不明顯的骨折患者一般進行保守治療，對于明顯移位的骨折患者，保守治療效果不滿意，尤其是累及方形區(qū)的骨折患者，單純的保守治療可能會遺留創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，導致髖關節(jié)功能障礙[3，4]。累及方形區(qū)是復雜性髖臼骨折中常見的現(xiàn)象，方形區(qū)處于髖臼內側，且該處的骨質較薄，穩(wěn)定性差，在手術過程中不易暴露及復位，且難以固定[5，6]。對這類骨折手術治療盡量進行解剖復位和內固定，但是存在暴露損傷大、手術時間出現(xiàn)長、出血量多、術后恢復慢等缺點[7]，因此對該關節(jié)解剖結構熟悉和選擇合適的內固定方法是手術成功的關鍵。本文探討前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘治療復雜髖臼骨折患者的應用效果及安全性，為臨床上治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年5月至2017年5月我院骨科收治的66例復雜髖臼骨折患者。納入標準：①符合2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)中復雜髖臼骨折診斷標準[8]；②經影像學檢查確診；③受傷時間至手術時間小于2周；④符合復雜髖臼骨折手術指征；⑤患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：①伴有原發(fā)性心、肝腎及腦等器官嚴重疾病者；②除髖臼骨折外存在其他部位骨折者；③存在手術禁忌證者；④伴有精神疾病或不能配合治療者；⑤存在惡性腫瘤者；⑥術后3個月X射線片顯示骨折為愈合者；⑥臨床資料不完整者。根據(jù)手術方式不同將患者分為對照組和觀察組各33例。對照組男21例，女12例；年齡20～65歲[(38.84±5.46)歲]；骨折部位：左側11例，右側15例，雙側7例；Letournel分型：T型骨折8例，前方+后半橫形骨折9例，雙柱骨折16例。觀察組男22例，女11例；年齡18～60歲[(39.24±6.13)歲]；骨折部位：左側12例，右側13例，雙側8例；Letournel分型：T型骨折9例，前方+后半橫形骨折10例，雙柱骨折14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法

1.2.1術前準備 所有患者入院后均給予常規(guī)X射線片檢查，均給予患肢骨牽引，對嚴重髖關節(jié)中心性脫位者，根據(jù)患者的情況采用體位對抗牽引，牽引重量為8～12 kg，牽拉1d后復查X射線片，然后將牽引重量改為6～10 kg。所有患者術前均給予骨盆正位、斜位X射線片，CT平掃或CT三維重建。術前均在骨盆磨具上確定手術復位的順序和方法。術前準備好自體血回輸器，備血，手術開始前0.5～2 h給予靜脈滴注抗生素，預防感染。

1.2.2手術方法 對照組采取前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術治療，觀察組采取前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術治療。所有患者均采用全身麻醉，患者取患側在上的側臥“漂浮”體位，常規(guī)消毒、鋪單。將患者置于近仰臥位，從髂腹股溝入路顯露從骶髂關節(jié)至恥骨聯(lián)合的骨盆面結構，包括髖骨盆面，前后柱的內側表面。在直視下先進行前柱骨折復位，再對方形區(qū)及后柱部位進行復位。①對照組在Matta鉗臨床固定下將重建鈦板放置髖臼弓狀線上緣，依次對恥骨端、方形區(qū)、髂骨端進行固定。②觀察組在臨時固定前將后柱用2枚改良后柱拉力螺釘從骨盆環(huán)前緣擰人后柱骨折塊進行復位固定，然后再用重建鈦板加方形區(qū)螺釘固定。所有患者經過透視確定骨折復位良好、內固定穩(wěn)定、螺釘未進入關節(jié)腔后在切口處留置引流管，沖洗并關閉切口。

1.2.3術后處理 術后均給予維持重量的皮牽引，常規(guī)應用抗生素2～3 d后拔除引流管并進行復查。鼓勵患者做下肢肌肉等長收縮鍛煉和足踝關節(jié)活動，術后14 d開始主動屈髖鍛煉。根據(jù)患者自身骨折固定情況和X射線片結果決定下床時間，術后6周內不負重，6～12 d周后逐漸負重，但負重<15 kg，12周后可開始走鍛煉。隨訪并記錄作統(tǒng)計處理。

1.3觀察指標及評定標準記錄所有手術患者手術情況，包括手術時間、術中出血量、髖關節(jié)復位情況、髖關節(jié)功能及術后并發(fā)癥情況。①手術時間：手術開始切開皮膚至關閉皮膚的時間。②術中出血量：術中使用的紗布、棉墊、自體血回輸器的液體量減去沖洗液量得出的數(shù)據(jù)。③髖臼復位質量：采用改良Matta髖臼骨折復位標準評價：解剖復位：X射線片上骨折移位小于1 mm；復位滿意：X射線片上骨折移位2～3 mm；復位不滿意：X射線片上骨折移位大于3 mm。④髖關節(jié)復位情況：采用改良的Merle d’Aubigne評分標準評價，根據(jù)疼痛、步行及關節(jié)活動將髖關節(jié)功能分為：優(yōu)17～18分；良15～16分；可13～14分；差<12分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。⑤所有患者均隨訪1年，末次隨訪進行髖功能評價。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組圍手術期情況比較觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P< 0.05)，見表2。

2.2兩組髖關節(jié)復位情況比較觀察組髖關節(jié)復位優(yōu)良率高于對照組(χ2=4.694，P< 0.05)，見表3。

2.3兩組髖關節(jié)功能評分比較觀察組髖關節(jié)功能評分高于對照組(t=2.246，P< 0.05)，見表4。

表2 兩組圍手術期情況比較

表3 兩組髖關節(jié)復位情況比較 [n(%)]

表4 兩組髖關節(jié)功能評分比較 (分)

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n (%)]

3 討論

髖臼是髖關節(jié)的重要組成部分，在髖關節(jié)運動過程中髖臼的活動度非常大，髖關節(jié)是人體最重要的負重關節(jié)[9]。研究顯示[10]，髖臼骨折的發(fā)病率男性高與女性，且發(fā)病年齡高峰在35歲左右，該骨折的發(fā)生于平常人們的活動量、強度有關。根據(jù)Letournel分型方法，將髖臼骨折分為單純骨折和復合骨折，對未移位或移位較少的骨折患者一般采用保守治療，明顯移位的復雜髖臼骨折患者需進行手術復位和內固定，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[11]。方形區(qū)處于髖臼內側，且該處的骨質較薄，穩(wěn)定性差，在手術過程中不易暴露及復位，且難以固定，如長期保守治療易導致患者遺留創(chuàng)傷性關節(jié)炎、股骨頭壞死等并發(fā)生癥的發(fā)生，而導致髖關節(jié)功能障礙[12]，故手術復位、內固定是復雜髖臼骨折患者是首選的治療方式。根據(jù)以往報道顯示[13]，常規(guī)手術治療術后感染率較高，且具有創(chuàng)傷大、術后出血量多、手術時間長等缺點。隨著醫(yī)學技術的提高和對手術方法改進的發(fā)展，多種手術方式被人們所接受，有大量研究已證實[14]，前路鈦板加方形區(qū)螺釘在復雜髖臼骨折中的臨床應用效果顯著，但仍存在不足之處，如手術時間較長、術中出血量多及術后并發(fā)癥較多等。故臨床上迫切尋求其他安全有效的手術方式對治療復雜髖臼骨折患者有重要意義。有學者提出，利用后柱拉力螺釘現(xiàn)先復位固定后柱，再行前路鈦板加方形區(qū)螺釘固定，操作簡單，且臨床效果滿意[15，16]。

本研究納入T型骨折、前方+后半橫形骨折、雙柱骨折患者，保證骨折塊完整，不伴嚴重移位的骨折塊，避免后柱骨折塊較多，無法進行改良后柱螺釘固定。髖臼方形區(qū)位于髖臼后柱內側面，骨質較薄，對位置判斷不準或用力過度，螺釘易進入關節(jié)，對內固定操作造成影響，因此對該關節(jié)解剖結構熟悉和選擇合適的內固定方法是手術成功的關鍵[17，18]。本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組。劉曦明等[19]研究中，前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘治療復雜髖臼骨折的手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，同時可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。馬俊[20]研究中，前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術治療復雜髖臼骨折手術時間、術中出血量、髖關節(jié)功能恢復、髖關節(jié)復位優(yōu)良率均優(yōu)于單純前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術。單純前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術治療是先復位后柱，然后直接將螺釘放入方形區(qū)進行內固定，在這個過程中為對后柱進行固定，由于方形區(qū)空間狹小，稍有不慎需重新以上步驟，導致手術時間延長，術中出血量增加，術后并發(fā)癥增多[21]。本研究中應用的前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術治療與上述單純前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術治療相似，但是在復位后柱時給予后柱骨塊進行簡單的固定，第一方便方形區(qū)的內固定進行，第二降低后柱復位骨折塊的丟失率，縮短手術時間，減少術中出血量，從而降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。髖關節(jié)功能評分明顯高于對照組，髖關節(jié)復位優(yōu)良率明顯高于對照組，與上述研究結果一致。說明前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術治療復雜髖臼骨折患者的手術時間縮短、術中出血量減少，髖關節(jié)功能恢復良好。本研究結果還顯示，兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。與馬曉飛等[23]研究中結果一致，前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術治療的術后并發(fā)癥與單純前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術無明顯差別。說明前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術治療復雜髖臼骨折的安全性較高。

在前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術治療的基礎上加用改良后柱螺釘?shù)膬?yōu)點：①可以復位并在一定程度上固定后柱；②穩(wěn)定后柱可方便方形區(qū)螺釘?shù)闹萌耄虎墼谥币曄峦瓿刹僮?，避免螺釘置入關節(jié)腔；④改良后柱螺釘?shù)氖褂?，對后柱起到一定的固定作用；⑤對于方形區(qū)與后柱分離的患者，應用螺釘固定方形區(qū)，可使用長螺釘從骨盆盆面擰入坐骨棘或坐骨結節(jié)固定后柱，從而擴大了手術的適應證范圍。黃進成等[24]和林冠林等[25]研究中，前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合后柱螺釘治療髖臼雙柱骨折具有良好生物力學穩(wěn)定性，更加說明改良后柱螺釘對復位、固定起到一定的積極作用。

綜上所述，前路鈦板加方形區(qū)螺釘手術和前路鈦板加方形區(qū)螺釘聯(lián)合改良后柱螺釘手術治療復雜髖臼骨折均有一定的臨床療效，但是后者的手術時間更短、術中出血量更少，且未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，提示對復雜髖臼骨折患者使用后者手術更有利，臨床效果更顯著，且安全性較高。本研究可能存在樣本較少、隨訪時間過短等不足之處，因此本研究中結果仍需進一步深入探討。